急性上消化道出血-医联

主诉病史

【一般资料】患者男，17岁【主诉】上腹部不适，伴间断解黑便、呕血6天【现病史】患者6天前无明显诱因下出观上腹部不适，饥饿时明显，进食后稍好转，不向他处放射，末重视。后于2018.08.03出现解黑便1次，呈稀糊状，量中等，且呕吐1次，呕吐物为进食食物，见少许血丝，无其它不适，于当地医院门诊就诊未行特殊治疗。继而于2018.08.04再次出现解黑便1次，性状及量基本同前，伴呕吐咖啡色样物1次，感冷汗、全身乏力，再次就诊当地医院，行胃镜检查提示十二指肠球部溃疡(详细报告未见)，治疗上子以生长抑素、2U去白悬浮红细胞及药物止血等对症支持。后病情无明显好转，家属要求转上级医院进一步诊治，遂转入我院，在我院急诊抢救室急行血常规：白细胞计数9.96*10^9/L，红细陈计数2.10*10^12/L，血红蛋白64g/L，粪便常规+港血(0B)：大便颜色黑色，大便隐血4+；全腹部CT平扫未见明显异常CT征象。子以止血、抑酸、输血、补液等对症支持。后行电子胃镜检查提示十二指肠球部溃疡。现患者转入消化内科继续诊治。

查体辅查

【查体】 T：36.8℃P：101次/分R：18次/分Bp：98/67mmHg，神志清楚，中度资血貌，全身皮肤黏膜苍白，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心音中等，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无包块，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，肠鸣音4次/分。四肢肌力及肌张力正常，神经系统未及异常。【辅助检查】 2018.08。08，我院急诊抢救室血常规：白细胞计数9.96*10^9/L，红细陈计数2.10*10^12/L，血红蛋白64g/L；粪便常规+港血(0B)：大便颜色黑色，大便隐血4+；全腹部CT平扫未见明显异常CT征象。电子胃镜检查提示十二指肠球部溃疡。

诊断处理

【初步诊断】 1、十二指肠球部溃疡伴出血2、失血性贫血（中度）【鉴别诊断】 1、肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血：有慢性肝病史，多呕鲜血，查体可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大，胃镜检查可诊断鉴别。2、胃癌并出血：有多年胃病史，伴纳差、消瘦、乏力等肿瘤消耗表现，胃镜及病理检查可诊断鉴别。3、急性胰腺炎：本病有上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热，同时有血清及尿淀粉酶显著升高。血及尿淀粉酶检查有助于鉴别。【诊疗经过】 1、密切监测患者生命体征，如出现心率加快，脉搏细速，血压下降等表现，需及时处理；2、定期检验患者血常规，追踪血红蛋白情况，同时复查粪便常规+潜血；3、禁食，予以艾司奥美拉唑抑酸，矛头蝮蛇血凝酶、止血敏止血，补液，营养支持等对症处理，必要时输注去白细胞悬浮红细胞。