食管恶性肿瘤、肺部感染-医联

主诉病史

【一般资料】女性，69岁，农民【主诉】主因食管癌术后3年余,气短、喘憋20天入院。【现病史】患者于3年余前因进食哽咽感诊断为:食管癌。就诊于我院昔外科行食管癌根治术,术后恢复良好。7月前无意发现左颈部肿物,于2018-04-26在河北省四院行左颈部肿物切除木,术后病理示:鳞状细胞癌转移到淋巴结。术后给予中药煎服,具体名量不祥。20天前患者无诱因出现气短、喘憋,活动后加重,休息后可缓解。当地给予药物口服(名量不详),效果欠佳,现为进一步治疗就诊于我科。【既往史】既往3年前行食管癌根治术;半年前行左颈部淋林巴结切除术。自诉对头孢类及克林霉素过敏。否认高血病、糖尿病、冠心病等疾病。

查体辅查

【查体】 T:36.9℃、P:80次/分、R:22次/分、BP:140/80mmHg周身浅表淋巴结未触及肿大。左颈部可见一长约4cm手术疤痕。左侧胸壁可见长约20cm的手木疤痕,两肺呼吸音粗,可闻及干涅性罗音。心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张,无腹壁静脉曲张,触诊无包块,肝脾肋下未触及,腹部叩诊移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双区无叩痛,双下肢无指凹性水肿四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出【辅助检查】头颅+胸+上腹部CT诊断:头颅CT平扫未见明显异常;食管癌术后改变;左侧斜裂叶间胸膜增厚;上腹部CT平扫未见异常。

诊断处理

【初步诊断】 1.食管恶性肿瘤;2.淋巴结继发恶性肿瘤;3.肺部感染【鉴别诊断】肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。【诊疗经过】内科二级护理,普食,完善相关头胸+上腹部CT、血尿常规、肝肾功能,肿瘤标志物等相关检查【临床诊断】 1.食管恶性肿瘤;2.淋巴结继发恶性肿瘤;3.肺部感染