主诉 病史

主诉：绝经11年，阴道不规则出血3个月。现病史:患者11年前绝经，患者于3个月前无明显诱因出现阴道不规则出血，色暗红，量少于绝经量，淋漓不尽，无腹痛，无腹胀，无阴道异常排液及烂肉样组织排出。无心慌、心悸等症状。患者就诊于✘✘医院，行诊刮术，病理结果示:(宫内膜)中高分化子宫内膜样癌，慢性宫颈炎，诊刮术后阴道少量出血，患者为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“子宫内膜腺癌”收入院。既往史:“高血压”病史3年；“糖尿病”病史3年；15岁患“肺结核”规律口服抗结核药物已治愈。月经生育史:孕5产2，足月产2次，流产3次。家族史:母亲因“粟粒型肺结核”已故，父亲因“老年痴呆”已故。

查体 辅查

体格检查:发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，步入病房，精神尚可，慢性病容，表情自然，体型匀称，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染;未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，未见蜘蛛痣。皮肤有弹性，未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳未见异常，鼻未见异常，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，未见颈静脉怒张及颈静脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未触及包块。胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。双侧乳房对称，无异常。呼吸动度正常，肋间隙正常;触觉语颤两侧无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，无皮下捻发感;双肺叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心包摩擦感未触及;心界未见明显扩大;律齐，心率76次/分，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2，心包摩擦音未闻及。腹部平坦，无疤痕，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，未见异常搏动;腹软，无压痛反跳痛，无液波震颤及振水音，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性;腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，双肾区无压痛叩击痛;肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门外生殖器:未见明显异常。脊柱四肢:无畸形，活动自如。双下肢无明显水肿，无下肢静脉曲张。足背动脉搏动:左侧正常，右侧正常。神经系统:浅反射正常，肱二头肌腱反射无增强或减弱，肱三头肌腱反射无增强或减弱，跟腱反射无增强或减弱，Kering征阴性，Babinski征阴性，Hoffman征阴性。妇科情况:腹部:腹部平坦，无疤痕，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，未见异常搏动；腹软，无压痛反跳痛，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。双合诊:已婚经产型外阴。阴道通畅，阴道壁粘膜光滑，无出血点及充血点。宫颈光滑，少量阴道分泌物。子宫前位，如孕40天大小，质中，活动可，无压痛。双附件区未触及明显异常。三合诊:直肠粘膜光滑，双侧主韧带、骶韧带弹性正常，无结节，双侧宫旁间隙正常存在。指套无血染。辅助检查:诊刮病理结果(✘✘医院):(宫内膜)中高分化子宫内膜样癌，慢性宫颈炎。

诊断 处理

初步诊断:1、子宫内膜腺癌2、高血压病1级(中危)3、2型糖尿病2018-8-9糖类抗原125:22.92U/mL。心脏超声:静息状态下:二尖瓣后叶瓣根钙化，左室收缩功能正常，左室舒张功能减低。肺功能示:轻度阻塞型通气功能障碍。双下肢深静脉彩超:双下肢深静脉血流未见明显异常。胸片示:两上肺陈旧性肺结核，两肺纹理增多，右侧胸膜肥厚粘连。查房后指示:肺功能轻度异常，查血气分析，请内分泌科会诊，麻醉科会诊，积极完善术前准备，择期手术。8-10血气分析:氧分压71.7mmHg，血浆二氧化碳总量61.9mmol/L，氧含量16.8ml/dl，红细胞血红蛋白浓度285g/L。全腹磁共振示:子宫内膜局限性增厚，请结合临床；子宫多发肌瘤；两肾多发囊肿。昨日请内分泌科会诊，会诊意见:给予三餐前皮下注射谷赖胰岛素注射液，睡前皮下注射甘精胰岛素针。请麻醉科会诊:嘱患者呼吸锻炼，改善肺功能，脑卒中风险较高，术前充分告知。查房后指示:积极肠道准备，控制血压及血糖，择期手术。8-15查房后指示:积极完善香瓜化验检查，无明显手术禁忌，于明日在全身麻醉下行腹腔镜下筋膜外全子宫双附件及盆腔淋巴结切除术，向患者及家属交待手术风险，术中术后相关并发症及注意事项，患者及家属表示理解知情，同意手术并签字。积极术前准备。密切观察患者病情变化。8-16今日在全身麻醉下行腹腔镜下筋膜外全子宫双附件及盆腔淋巴结切除术，术中见:子宫增大，如孕40天大小，宫底凸出直径约4cm的肌瘤结节，双附件未见异常。各组淋巴结未见明显肿大。切除子宫经阴道取出，Y型剖开，子宫内膜未见异常，遂型决定行盆腔淋巴结切除术。向上打开后盆腹膜至髂总血管水平处由上至下、由外向内依次平扫两侧髂总淋巴结、髂外淋巴结、腹股沟淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结。经阴道取各组淋巴结。放盆腔“T”型引流管自阴道引出一根。冲洗盆腔，查无活动性出血。清点器械纱布无误，缝合腹壁切口。手术顺利，术毕安返回房。术后给予抗炎、补液治疗，严密观察患者引流情况及生命体征。8-18今日患者为术后第二天，体温最高达38.5°C，嘱其多饮水及温水擦浴，患者体温逐渐降至37.5℃，明日查血常规、电解质，密切观察患者体温变化情况。8-19查房后指示:今日观察引流情况，明日根据引流量决定是否拔除盆腔引流管，继续补液支持治疗。注意患者病情变化。8-21查房后指示:患者术后恢复良好，给予结账出院。术后病理回报:全子宫8cm×7cm×7cm，壁厚2.5cm，宫腔内可见一个1.5cm×1cm的灰白质硬区。宮壁肌间可见肌瘤结节数枚，直径0.5-6cm，切面灰白质韧编织状。东院免疫组化结果:ER(70%阳性) ，PR(70%阳性)，P53(0%阳性)，Ki67(阳性细胞数40%)，PTEN(-)，E-cadherin(+)，CEA(-)，P16(-/+)，Vimentin(+)，子宫内膜样腺癌II级，侵及肌层<1/2。未见明确脉管瘤栓。子宫多发性平滑肌瘤。宫颈管内口(-)。慢性宫颈炎及宫颈内膜炎。双侧宫旁组织(-)。双附件(-)。淋巴结:左盆0/8，右盆0/9转移，根据病理结果修正诊断为:1、子宫内膜腺癌IA期，2、高血压病1级(中危)，3、2型糖尿病。病理结果已电话告知患者。嘱其出院后:1、注意休息，加强营养，多饮水；2、禁盆浴及性生活2个月；3、术后7天拆线，2个月后门诊复查；4、到内分泌科门诊调节血糖；5、随诊期限5年，不适随诊。

随访 讨论

诊疗经过:积极完善相关化验检查，无明显手术禁忌，于2018-8-16在全麻下行腹腔镜下筋膜外全子宫双附件及盆腔淋巴结切除术，术中见:子宫增大，如孕40天大小，宫底凸出直径约4cm的肌瘤结节，双附件未见明显异常。各组淋巴结未见明显增大，手术顺利，术后给予抗炎、补液、抗凝等综合治疗，术后恢复良好，给予结账出院。