主诉 病史

【一般资料】男性,45岁,【主诉】头痛1月余，加重3天。【现病史】患者近1月来劳累后出现后枕部跳痛，呈发作性，伴头昏沉状，视物模糊，左颞部肿胀，无恶心、呕吐，头痛时无畏光、畏声，走路、上下楼梯等日常活动不加重头痛，休息后稍有缓解，未予重视，近3日来，头痛发作较前频繁，伴左侧上眼睑不适，为明确诊断，行系统治疗，遂今来我院就诊，门诊以“头痛原因待查”收入院治疗，自发病以来饮食量可，夜眠差，精神可，大小便无异常，体重无明显变化【既往史】否认高血压病史，近两日血压偏高，最高达160/112mmHg；否认冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史。否认药物及食物过敏史。否认手术及输血史。预防接种史随当地。【查体】T:36.6℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:162/112/mmhg。中年男性，发育正常，营养良好，巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅无异常，眼睑无浮肿。耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，口唇无紫绀，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度对称，节律规则，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下可触及，脾肋下未触及。肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢无浮肿。神志清，精神尚可，言语清晰流利，双眼球活动自如，眼球无震颤。双瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧鼻唇沟对称，口角无低垂，伸舌居中。颈无抵抗，转颈耸肩无异常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级。深浅感觉检查无异常。共济运动检查无异常【辅助检查】无【初步诊断】中医诊断:头痛血虚肝旺西医诊断：头痛原因待查高血压病3级高危组【鉴别诊断】 1.中医鉴别诊断： 痰浊头痛：痰浊头痛患者表现为头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。若痰湿久郁化热者，可有口苦便秘，脉滑数，与该患者不符。 2.西医鉴别诊断： 1）颅内占位：该病患者可有慢性或亚急性头疼，持续存在且进行性加重，可伴有神经刺激或缺损体征，但该类患者颅脑CT多可见瘤体或脑组织水肿，眼底可见视乳头水肿，与该患者不符，可行颅脑CT检查进一步鉴别之。 2）脑出血：该病患者多突然起病，剧烈头痛、恶心、喷射状呕吐，颅脑CT可见高密度病灶，与该患者不符。【诊治经过】入院后给予二级护理，低盐低脂普食。 完善各项化验及辅助检查，给予改善血液循环、营养神经、控制血压等对症治疗中医以养血滋阴，和络止痛为法，方以四物汤加减，整方如下： 熟地15g 当归12g 白芍15g 川芎12g 白蒺藜30g 佛手12g 香橼12g 天麻15g 麦门冬15g 水煎取汁400ml，早晚温服    【临床诊断】中医诊断:头痛血虚肝旺西医诊断：头痛原因待查高血压病3级高危组【分析总结】偏头痛是一种反复发作的、常为搏动性的头痛，多呈单侧疼痛，常伴有恶心呕吐症状，少数典型发作前有视觉、感觉和运动障碍等先兆，可有家族史。偏头痛的病因尚不明确，可能与下列因素有关：（1）内因。偏头痛具有遗传易感性，约60%偏头痛患者有家族史，与基因突变有关。本病女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作，妊娠期或绝经期后发作减少或停止，这提示内分泌和代谢因素参与偏头痛的发病。（2）外因：环境因素也参与偏头痛的发生。偏头痛发作可由某些食物和药物所诱发，如巧克力、腌制品、硝酸甘油等；另外，强光、过劳、应激反应、睡眠、紧张、情绪不稳等也是偏头痛的诱发因素。我国对头痛病认识很早，在殷商甲骨文就有“疾首”的记载，《内经》称本病为“脑风”、“首风”，《素问·五脏生成》还提出“是以头痛巅疾，下虚上实”的病机。《李垣十书》指出外感与内伤均可引起头痛。《丹熙心法》认为头痛多因痰与火。明《古今医统大全·头痛大法分内外之因》对头痛病进行总结说“头痛自内而致者，气血痰饮、五脏气郁之病，东垣论气虚、血虚、痰厥头痛之类是也；自外而致者，风寒暑湿之病，仲景伤寒、东垣六经之类是也。”头痛的病因虽多，不外外感和内伤两类。外感以风邪为主，挟寒、挟热、挟湿，其证属实。内伤头痛有虚有实，肾虚、气虚、血虚头痛属虚，肝阳、痰浊、瘀血头痛属实，或虚实兼挟。故头痛应辨内外虚实，治疗相应采用补虚泻实。本患者因烦劳过重，肝失疏泄，气郁化火，肝火郁久，耗阴伤血，肝肾亏虚，精血不承，血虚肝旺，横逆犯清窍故出现头痛。