不明原因畏寒、发热病人诊治经验-医联

主诉病史

畏寒、发热伴胸闷不适1月余患者男，29岁，一月余前开始无明显诱因下开始出现畏寒、发热，最高39.4℃，无明显咳嗽、咳痰，稍感胸闷不适，无头晕、恶心、呕吐，无胸痛、心悸，自行服用退烧药后体温有所下降，但次日仍会出现发热，症状持续，现患者来我院要求进一步检查及治疗，门诊CT提示左侧中等量胸腔积液，我科以“胸腔积液”收住入院。病程中患者食欲下降、睡眠不佳，体重无明显减轻。

查体辅查

神清，精神差，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，左侧语颤减弱，左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及异常杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音存在。辅助检查;CT提示左侧胸腔积液。

诊断处理

诊断：左侧胸腔积液发热原因待查治疗：积极完善检查，于畏寒、发热时抽血培养，入院后行B超引导下穿刺引流，送胸水常规、生化、ADA，积极抗感染、利肺及退热对症治疗。后胸水ADA检查提示结核性，经结核科会诊后专科治疗。

随访讨论

结婚患者入院胸水检查结果符合渗出液表现，具体标准：比重>1.018者多为渗出液，Rivalta试验阳性者多为渗出液，蛋白定量测量:蛋白含量>30g/L者多为渗出液，白细胞总数:渗出性胸水中白细胞总数常升高。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛(积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急)，并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多大于40g/L ，ADA及γ干扰素增高，沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%-80% , PPD皮试强阳性。老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意。