主诉 病史

72 岁的退休女教师，日常生活很是规律，早睡早起。在 10 月的一个清晨，她像往常一样，早早的起床准备开始一天的生活。就在翻身起床的瞬间，耳朵里突然嗡嗡响，接着一阵强烈的天旋地转感袭来，一会儿就消失了。虽然这种感觉让人有些难受，但日常生活没有受到影响，就没有放在心上。可是就在随后的日子里，每天早上起床时都会有耳鸣伴有强烈的眩晕感，持续时间也逐渐变长，由原来的 1-2 分钟变成了 5-6 分钟，甚至更长，还出现了恶心呕吐的症状。平淡的生活被这种讨厌的眩晕感打破，每天醒来内心都充满了恐惧，不敢翻身，不敢起床。甚至在读书看报时不经意的扭头都会出现眩晕感，强烈的眩晕过后就是一阵剧烈的恶心呕吐。症状日渐加重，她不敢活动头部，不敢走路。甚至好好吃饭都成为一件奢侈的事情，因为即使吃进了肚子里，没过多久，也会因为这种眩晕导致吃多少吐多少，完全食之无味！初次就诊，一无所获在女儿的强烈坚持下，去了当地医院，抽了血，也做了颅脑 CT 及 MRI，但都没有明显的异常。开了一些药后就离开了医院，症状也没有合理的解释。女儿带着疑惑又去了中医院，希望可以减轻母亲的痛苦，吃了一段时间中药后，症状仍没有得到改善。母亲每天都在承受着突然袭来的耳鸣及眩晕感的折磨，反复的恶心呕吐导致母亲日渐消瘦，精神萎靡。「不幸」来袭在 11 月 5 日的清晨，这位退休女教师在晨起上厕所前突然出现意识丧失，焦急的女儿立即拨打了 120，随后带着母亲来到了我们医院急诊，希望能够得到帮助！经女儿回忆，患者出现意识丧失时，双眼发直，上肢肌肉僵硬，屈曲内收，下肢呈松弛状态，随后出现大小便失禁。而在急诊行神经科常规查体时，患者再次出现了意识丧失，双眼发直，大小便失禁的表现，急诊医生即刻收入院！患者到病房时，精神萎靡，躺在平车上不敢活动，也不愿于医生交流，但神经系统查体未见任何阳性体征。询问病史，患者女儿代诉偏头痛 40 余年、抑郁症 5 年，平素服用药物控制良好，无高血压及糖尿病病史。考虑到患者反复呕吐，可能存在电解质紊乱，予以急查电解质，血钾 2.32 mmol/L，已报危急值。予以补钾（口服、补液），由于患者反复呕吐，且服用钾水不配合，最终血钾 3.28 mmol/L，仍未达到正常值。发现重要线索再次追问病史时，患者女儿诉既往可疑肺癌病史 5 年，但未确诊过。这个病史给我们临床诊断上提供了重要的线索，是肺癌转移入脑？亦或是副肿瘤综合征？立即予以完善腰椎穿刺术、肿瘤相关抗原检测、颅脑增强 MRI、24 小时视频脑电监测以及胸部 CT 及全腹 CT。住院期间，患者多次出现痫性发作。第 5 天的夜里，患者出现烦躁不安、胡言乱语、说脏话等精神症状。查体：颈项强直。辅助检查结果（滑动查看）脑脊液压力：>330 mmH2O。脑脊液白细胞：4.00*106 个/L。脑脊液生化分析：氯 119.13 mmol/L、葡萄糖 2.00 mmol/L、脑脊液蛋白 676.80 mg/L。穿刺脱落细胞学：找到少量散在及成团分布的癌细胞。肿瘤相关抗原检测：癌胚抗原 13.86ng/ml、铁蛋白 296.62ng/ml。副肿瘤综合征谱：均为阴性。颅脑增强 MRI：右侧颞叶、右侧小脑半球异常强化灶。24 小时视频脑电监测：清醒期弥漫性不规则δ-θ频带慢波间断阵发。胸部 CT：右肺上叶及双肺下叶团片影，肿瘤性病变不除外，双肺多发小结节，左肺门淋巴结钙化，主动脉壁钙化，甲状腺左叶病变。全腹 CT：肝内多发密度灶，部分为囊肿，部分性质待定，建议必要时增强进一步详查，胆总管扩张，左侧肾上腺内肢稍增粗。针对上述检查结果，请肿瘤科会诊：考虑肺癌可能性大，建议进一步行肺部增强 CT 检查，病情允许下行穿刺活检明确病理。患者家属拒绝上述检查，愿承担一切后果，并要求自动离院。