高血压病3级极高危-医联

主诉病史

【一般资料】男性，63岁，农民。【主诉】双下肢浮肿半月加重伴气短、喘促3天。【现病史】该患于半个月前出现双下肢浮肿，未予治疗，3天前患者浮肿加重伴气短、活动后喘促症状，端坐呼吸，夜间不能平卧。2天来月述症状逐渐加重，现无发忍受来诊，今来诊，门诊查心电图：房颤，【既往史】慢性支气管炎病史10年余；冠心病5年余；高血压20余年，平素未服药物治疗。房颤病史2年。

查体辅查

【查体】体温：37.9℃，心率：114次/分，呼吸19次/分:血压160/94mmHg精神一般，语音低微，应答切题，发育正常，营养中等，平车推入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇略发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，双肺底可闻及少许湿啰音，心音低钝，心率绝对不齐，心率114次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。双下肢浮肿，指压迹（+）。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】心电图：房颤，心室率114次/分。B型钠尿肽前体测定2650.00pg/ml

诊断处理

【初步诊断】 1.房颤心功能不全心功能Ⅲ-Ⅳ级【鉴别诊断】与支气管哮喘，左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿罗音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。【诊疗经过】入院以后，予内科二级护理。低盐低脂病食。心电监护，血压、血氧监测，间断吸氧3升/分。日二次测血压。0.9%氯化钠100ml，左卡尼丁15ml日1次静点以营养心脏。呋塞米20mg日一次口服，螺内酯片20mg日一次口服；降压：依那普利2.5mg日二次口服，倍他乐克12.5mg日2次口服以控制心室率。另予速尿40mg日1次静推以减轻心脏负荷。氯化钾缓释片1g日3次口服以防止低钾血症。

随访讨论

【病例分析/讨论】患者入院后，积极完善相关检查，给予降低心脏负荷，利尿、强心、控制心室率治疗，经治疗一周后，患者症状明显好转，由于患者年龄较大，建议持续同时积极控制血压，控制心室率，减慢心衰的进一步发展