右侧基底节区脑出血-医联

主诉病史

【一般资料】男性,46岁, 【主诉】无诱因昏迷3小时余。【现病史】凌晨1时许患者被他人发现昏倒在路旁，呼之不应，联系120送入当地医院就诊，行头颅CT检查发现：右侧基底节区脑出血。患者持续昏迷未苏醒，伴呼吸欠规律，呕吐胃内容物数次。为进一步诊治转诊我院。急诊科行气管插管处理、给予头颅CT检查后以“脑出血”收住我科。【既往史】无冠心病、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手手术史，无药物及食物过敏史。无烟酒嗜好，无有害物质接触史，生于原籍久居本地未去过疫区牧区。

查体辅查

【查体】 T:36.8℃,P:79次/分,R:20次/分,BP:160/90/mmhg。平车推入，呼吸机辅助通气；昏迷，刺痛无明显反应，自主呼吸微弱；头枕部见片状头皮挫痕，少量渗血；耳道鼻腔无活动性出血；双侧瞳孔不等大，左/右=4/6mm，对光反射消失，双侧眼球固定；颈部无抵抗，四肢无明显自主动作，刺痛无明显肢体动作，双侧腱反射消失、腹壁反射、提睾反射消失，双侧病理征未引出。【辅助检查】 CTA:右侧顶骨骨折，邻近头皮肿胀；右侧额顶叶及基底节区、大脑镰左旁多发脑出血，较大截面约4.6x8.3cm，周围见片状低密度影，脑室系统内积血，少许蛛血，右侧侧脑室受压变窄，中线结构左移，环池变窄。CTA示左侧颈内动脉岩段及双侧颈内动脉虹吸部管壁钙化，管腔不同程度轻度狭窄，其余颅内大动脉未见确切狭窄及动脉瘤征象。

诊断处理

【初步诊断】 1.脑疝；2.右侧基底节区脑出血；3.头枕部头皮钝挫伤。【鉴别诊断】小脑梗塞：中老年患者，有动脉粥样硬化以及高血压、糖尿病等脑卒中危险因素，安静状态下或活动中起病，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可于24-48小时内出现低密度病灶。【诊治经过】考虑诊断:1.脑疝；2.右侧基底节区脑出血；3.头枕部头皮钝挫伤。向患者家属告知患者目前病情考虑自发性脑出血，继发脑疝，为抢救生命需要急诊开颅手术治疗，但是患者目前病情危重，颅内出血量大，脑组织损伤重，预后不乐观，可能长期昏迷或预留严重神经功能障碍。家属表示理解患者病情，理解不手术治疗患者可能死亡，表示放弃进一步抢救。

随访讨论

【分析总结】自动出院，并签字确认。患者出院时呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左/右=4/6mm，对光反射消失，双侧眼球固定，呼吸机辅助呼吸。患者病情危重，家属拒绝手术，抢救治疗最终患者，医治无效死亡出院