冠心病，不稳定心绞痛-医联

主诉病史

【一般资料】男性,76岁,农民【主诉】间断性心慌胸闷气短10余年，加重2天【现病史】约10年前，患者无明显诱因出现活动后心慌胸闷气短症状，当时无心前区疼痛，无气短，咳嗽，咳痰，发热症状。当地医院诊断为：冠心病。经治疗后好转。10年来，上述症状间断出现，先后多次住院治疗。近2天来，症状加重，出现双下肢水肿，有时伴有心前区疼痛症状，为诊治来我院就诊，门诊以“冠心病，不稳定心绞痛，心功能三级”收住院，发病以来饮食睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。【既往史】既往有冠心病病史10余年，间断服用药物治疗。否认外伤手术史，否认食物药物过敏史，否认肝炎结核病史，否认疫区疫水接触史，否认高血压糖尿病病史。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:98次/分,R:20次/分,BP:130/80mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病历反射未引出。【辅助检查】心电图，窦性心律，ST段压低，T波低平。心肌酶谱，Pro-BNP基本正常。

诊断处理

【初步诊断】冠心病，不稳定心绞痛，心功能三级【鉴别诊断】肺心病：患者多年肺病史，由于肺部病变导致肺动脉高压，从而导致肺心病，心电图检查可见肺型P波；高心病：由于多年高血压得不到良好控制，导致心脏结构发生改变，从而影响心脏功能，心脏彩超检查可见心脏扩大。【诊治经过】入院后给予吸氧，利尿，改善冠脉供血，控制心率，抗血小板聚集，降脂固斑，营养心肌等治疗

随访讨论

【分析总结】此患者根据症状和心电图检查结果诊断为冠心病，排出来心肌梗塞，心衰后，给予相应治疗