主诉 病史

 主诉：咳嗽、咳痰2周，发热1周。   现病史：患者于2周前无明显诱因下出现阵发性咳嗽、咳痰，咳少量白粘稠痰，无发热、畏寒，一周前因受凉后出现发热，最高体温为38.9℃，咳嗽、咳痰较前增多，咳黄色黏痰，伴鼻塞、流涕，伴明显咽痛，伴夜间出汗，于中山六院就诊，服用“头孢类”抗生素（10/13-10/17）、“奥司他韦”（10/13-10/15）及“可乐必妥”（10/17）治疗后体温下降，但每日约19点体温开始升高，至次日晨起时自动消退，发热时体温波动于37-37.9℃，伴出汗，伴咳嗽、咳痰，性质同前，伴胸闷，无头晕、头痛，无心悸、气促，无全身肌肉酸痛，无皮疹，无尿频、尿急等，遂来我院就诊，门诊以“社区获得性肺炎”收入我科，起病以来，精神可，睡眠一般，胃纳差，二便正常，近期体重无明显下降。   既往史：5月份在外..院诊断为“支气管炎”，10月前有结核病人接触史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术及外伤史。无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种具体不详。   个人史：原籍广东。居住地为非传染病及地方病流行区。未到过疫区，无疫水接触史。有吸烟史4年，1包/天，偶有饮酒史。无不良卫生习惯。   婚育史：未婚未育。    家族史：否认有家族性遗传病。 体 格 检 查 T：37℃ P：85次/分 R：20次/分 Bp：135/84mmHg    发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚。全身皮肤、粘膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑。全身未触及浅表淋巴结肿大。头颅五官无畸形。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。鼻腔及外耳道无异常分泌物，副鼻窦无压痛。双侧乳突无压痛。唇无发绀，咽红充血，扁桃体无充血肿大。颈软，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-）。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，未见胸壁静脉显露和曲张，双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，R20次/分，双肺呼吸音清，无呼吸音增强和减弱，右上肺可闻及湿性啰音，左肺未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无抬举样心尖搏动，各瓣膜区未扪及震颤，心界无扩大，HR：85bpm，律齐整，无心音分裂，无心音增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，未见局部膨隆，未见腹壁表浅静脉无曲张，未见胃型，肠型及蠕动波；全腹软，全腹无压痛、反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，麦氏点压痛（-），Murphy征（-），左右两侧上、中输尿管压痛点无压痛，左右肋脊点、肋腰点压痛（-）；腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音3次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动正常，无关节红肿、强直及杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力5级，肌张力正常。生理反射正常存在，巴氏征未引出，脑膜刺激征（-）。

查体 辅查

入院后完善相关检查：血常规五分类+CRP : WBC及NE 正常，单核细胞绝对值:0.82X10^9/L、单核细胞百分比:10.12%;生化全套:丙氨酸氨基转换酶(ALT):7U/L、门冬氨酸氨基转换酶(AST):13U/L、高密度脂蛋白C(HDL_c):0.82mmol/L、前白蛋白:196.7mg /L、总蛋白(TP):62.2g/L、转铁蛋白（TRF）:1.840g /L、尿酸(URIC):513.3umol/L;降钙素原检查、DIC检查，ESR检查未见异常。肺炎组套示：支原体lgM阳性。食入物及吸入物变应原筛查：总IgE4级，余未见特殊。入院时胸部CT提示：右上肺斑片渗出影及类结节影，首先考虑炎症，需排除结核。

诊断 处理

入院后结合病史，考虑支原体感染可能性大。依据如下：青年男性，双阶段病程，既往无过敏性鼻炎及哮喘病史，此次发病表现为气道高反应性，伴有胸闷，查体无异常，查血支原体lgM阳性，胸部CT虽然发生 在右上肺上叶尖后段，病灶呈多态性，有渗出，有类增殖病灶，但前段也有发生不支持。根据2016年支原体肺炎临床倾向性判断指南：①年龄＜60岁 ②无或轻微基础疾病 ③持续或顽固性咳嗽 ④肺部体征不明显 ⑤无痰或通过快速诊断试验不能识别病原 ⑥外周血白细胞＜10×109/L。而影像学可表现为：上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变 。据此，我们判断为支原体肺炎，而予拜复乐0.4g ivgtt qd 治疗10天后复查胸部CT，如下：

随访 讨论

附CAP支原体肺炎倾向性诊断的诊治思路