扁桃体出血致休克-医联

主诉病史

患儿，男，13岁，因”咽痛伴发热3 d，呕血9 h”入院，患儿入院3 d前受凉后出现咽痛伴发热，热峰38 ℃左右，伴鼻塞、打鼾。入院9 h前出现呕血，非喷射性，为鲜红色，起初量不多，伴咽喉不适，入院当天清晨呕血量较前增多，约为50 ml。既往体健，无出血病史。

查体辅查

入院查体：T 38 ℃，P 110 次/min，R 17次/min，BP110/67 mmHg，SpO2 99%。急性面容，神志清楚，全身皮肤黏膜无皮疹、瘀点瘀斑，双颌下及颈侧部可触及数个花生米肿大淋巴结，质中，表面光滑，无粘连，有轻微触痛，皮肤无发红、溃破，口唇稍苍白，咽部可见数个出血点，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，可见淡黄色分泌物附着。心肺查体无阳性体征。肝脏右肋3 cm，质中，无触痛，脾脏肋下未触及，神经系统未见异常。四肢尚暖，毛细血管充盈时间2 s。急诊血常规：WBC 14.51×109/L，N 4.6×109/L，RBC 5.08×1012/L，Hb 143 g/L，PLT 108×109/L；CRP 5.5 mg/L。

诊断处理

初步诊断：(1)传染性单核细胞增多症(?)；(2)呕血查因：鼻咽喉部出血(?)，消化道出血(?)；(3)急性扁桃体炎。诊疗经过：入院后予完善血尿便常规、急诊肝肾功能、心肌酶、生化、凝血功能、咽拭子培养、血培养、EB病毒抗体四项、咽拭子EB病毒DNA测定、呼吸道病原学、X线胸片、心电图检查等辅助检查。WBC9.84×109/L、N2.73×109/L、RBC4.05×1012/L、Hb118 g/L、PLT100×109/L；CRP6.1 mg/L。肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶318 U/L、丙氨酸氨基转移酶502 U/L，提示肝功能损害。凝血功能：APTT41.3 s、PT13.7 s、PT-INR1.07、TT18.3 s、FIB2.23 g/L，均在正常范围。心肌酶、血生化、大小便常规未见异常。X线胸片：双肺纹理增多。入院当天电子喉镜检查见扁桃体表面附着弥漫血性液体，未见明确活动性出血点(图1)。为进一步寻找出血灶，在全身麻醉下行鼻咽内镜检查＋鼻咽部出血止血术＋后鼻孔填塞术，术中见口腔无出血点，双侧扁桃体组织糜烂，表面有脓性物附着(图2)，咽后壁有新鲜血迹。鼻咽部、腺样体残留组织处有3 处出血点，用双极电凝止血及后鼻孔填塞。术后患儿仍有吐鲜血伴血凝块，每次量较多，并仍有反复发热，热峰39.1℃，有咽喉不适，口腔内可见血凝块，双侧扁桃体表面附着血迹。

随访讨论

患儿同时出现发热、颈淋巴结大、咽峡炎、扁桃体炎、肝大等临床表现，故考虑传染性单核细胞增多症，辅助检查：血涂片：异淋0.07，EB病毒抗体四项：衣壳抗原IgM抗体阳性，衣壳抗原IgG 抗体阴性，核心抗原IgG 抗体阴性，早期抗原IgG 抗体阴性。咽拭子EB 病毒DNA测定1.09E+6拷贝；血EB病毒DNA测定2.33E+6拷贝，符合传染性单核细胞增多症诊断。本例患儿衣壳抗原IgG及早期抗原IgG抗体均阴性，考虑检测抗体四项时为感染早期(检测时为病程第3天)，尚未转阳。本例患儿在病程中出现“呕血”，在诊断思路上需要确定是呕血还是咯血，以及出血部位和原因。患儿血小板正常，凝血功能正常，既往无出血倾向，出凝血疾病可排除。患儿无咳嗽、呼吸困难及呼吸功能异常，X线胸片提示双肺纹理增多，不支持咯血，则应考虑“呕血”，出血部位可能为口鼻腔出血(包括鼻黏膜破裂、扁桃体出血等)；消化道出血(包括消化道溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张等)。电子喉镜检查见扁桃体表面弥漫血性液体，未见明确出血点(图1)。