新生儿低血糖脑病-医联

主诉病史

患儿，女，4 d，因“发现低血糖2 d”就诊于我院新生儿科。患儿为第1胎第1产，试管婴儿，双胎之大，母孕38+3周，因羊水浑浊、脐带绕颈2圈于当地医院行剖宫产娩出。出生体重2400 g，Apgar评分不详，否认缺氧窒息史，羊水、脐带、胎盘未见异常，否认抽搐病史。入院2 d前家属发现患儿拒乳、嗜睡，在当地医院监测血糖1.6 mmol/L，予5%葡萄糖10 ml口服，患儿血糖上升不明显，改为静脉输注葡萄糖及“氢化可的松”（具体量不详）后血糖升至4.6 mmol/L，次日于当地完善头MRI检查提示异常，（自阅）DWI可见双侧枕部高信号，广泛皮层受累；家属为求进一步诊治来我院。患儿生后吃奶少，10 ml/次，吸吮差，无呕吐，无抽搐，二便正常。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 130次/min，R 36次/min，体重2080 g，头围32.5 cm。神志清，对外反应差，弹足3次哭声弱，颜面及周身皮肤轻度黄染，口周无绀，前囟平软，1.5 cm×1.5 cm，张力不高，自主呼吸平稳，三凹征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹软不胀，肝肋下约1 cm，脾未及肿大，肠鸣音良好，四肢肌张力偏低，吸吮反射、握持反射正常引出，觅食反射、吞咽反射、拥抱反射未引出。入院后监测血糖1.8 mmol/L，立即予患儿10%葡萄糖4 ml静脉推注，后调整为静脉输注营养液支持治疗，其中葡萄糖浓度10%，输注速度为6 mg/(kg·min)，且应用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠静脉输注营养神经细胞治疗。实验室检查：血气离子分析提示胆红素13 mg/dl，血常规、肝肾功能、心肌酶、胰岛素、C肽未见明显异常，完善血尿遗传代谢病筛查未见明显异常。患儿胆红素偏高，间断蓝光治疗3 d，复查胆红素降至正常。患儿入院第2天，静脉营养维持10%葡萄糖浓度，每次奶前监测血糖波动于1.8~4.8 mmol/L。神经系统查体：吸吮、握持、觅食、吞咽、拥抱反射可正常引出。静脉营养支持2 d后患儿血糖稳定，随后停用静脉营养液，调整为静脉输注葡萄糖氯化钾注射液维持治疗。

诊断处理

患儿足月儿奶喂养耐受，奶量每日每餐增长3 ~5 ml，体重增长平稳，每日奶前检测血糖2次均正常。应用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠1周后监测头围33.5 cm，复查头MRI结果：提示双侧枕顶叶脑白质稍长T1长T2信号，DWI弥散高信号，脑回增厚，见图1；视频脑电图检查结果：背景活动安静状态下弥漫性低中波幅混合慢波活动，复合低波幅快波，睡眠期QS期出现TA图形，爆发段持续2～3s波幅较低，内有快慢复合波及少量尖波，后头部δ活动减少，间隔3~6 s，为低波幅快慢复合波。脑电图印象为轻度异常新生儿脑电图，成熟度延迟；脑干听觉视觉诱发电位未见异常。应用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠2周后监测头围32 cm，停用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，改为注射用鼠神经生长因子肌肉注射1周，复查脑干听觉视觉诱发电位未见异常，复查视频脑电图仍提示轻度异常新生儿脑电图，奶前监测血糖正常，病情稳定出院。共住院治疗23 d。出院诊断：(1)新生儿低血糖脑病；(2)低出生体重儿。嘱院外规律口服营养神经药物，新生儿科、发育儿科、小儿神经科定期随访，现随访中。

随访讨论

葡萄糖作为新生儿脑代谢唯一的能源，在大脑发育中占据重要的地位。虽然新生儿的血糖浓度降低时，其他物质会替代葡萄糖为大脑提供能量。然而如果长期处于严重的低血糖状态，脑细胞内线粒体的氧化磷酸化过程受到阻碍，ATP和磷酸肌酸钠的生成严重不足，使得依赖能量的钠和钙离子正常跨膜浓度梯度恢复机制不能运作，过度的钙内流激活了细胞的磷脂酶和蛋白酶，改变了线粒体的新陈代谢，触发自由基的形成，引起突触传递模式的改变，最终引起神经元坏死，导致脑损伤的产生。鉴于新生儿肝糖原和脂肪贮存存在相对或绝对不足，生后12 h左右储存血糖基本消耗殆尽，一般认为生后12 h发生低血糖的几率增加。新生儿出现低血糖的病因很多：例如出生时窒息、低体温、感染、母亲糖尿病、红细胞增多症、家族性高胰岛素血症、代谢性出生缺陷等。血糖下降水平还与围生期的诸多因素有关，如母亲产前用药和输液中糖的浓度、母亲血糖水平、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内的营养状态等。持续的严重低血糖，尤其是与其他潜在的病理因素重叠时更易诱发低血糖脑病的发生。Bums等还发现剖宫产的新生儿低血糖的发生率较自然分娩儿高。本患儿孕期出现羊水浑浊、脐带绕颈，皆是低血糖脑病的高危因素。