胸闷气促10年余，再发伴双下肢水肿2天-医联

主诉病史

主诉:胸闷气促10年余，再发伴双下肢水肿2天。现病史:患者缘于2007年无明显诱因出现胸闷、气促，至当地医院发现血肌酐升高（具体不详），曾住院，诊断“慢性心功能不全，慢性肾功能不全”，坚持服用“尿毒清、开同、金水宝”等治疗。定期门诊复查，血肌酐进行性升高。2017年10月初无明显诱因出现胸闷伴肉眼血尿，当时门诊就诊服药后血尿消失（具体用药不详），后症状反复。2017-11-29第一次于我院肾内住院治疗，尿常规：潜血1+，血生化示尿素25.63mmol/l，肌酐614umol/l，尿酸480umol/l。双肾ECT：双肾血流灌注及肾小球滤过功能重度受损（双肾肾小球滤过率4.25ml/min，左肾2.26ml/min，右肾1.99ml/min）。诊断“慢性肾功能不全尿毒症期，良性小动脉肾硬化症，慢性心衰”，给予护肾、排毒、改善微循环、改善贫血等治疗，症状缓解出院，后多次症状再发入院，予对症处理后缓解出院，2天前患者无明显诱因出现胸闷、气促，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，有气促、乏力，现为进一步诊治，再次就诊我院，门诊拟“1.慢性心功能不全心功能II级 2.高血压病 3.慢性肾功能不全尿毒症期（CKD5期） ”收入我科住院治疗。近1月以来，患者精神尚可，睡眠欠佳，小便量少，大便正常，自诉体重较前下降，未测量。有“高血压病”10余年，最高血压200/140mmHg，服用“替米沙坦、苯磺酸氨氯地平”降压，血压控制水平不详。既往史:平素身体一般，2016年5月5日在我院诊断为“左肾囊肿、肝囊肿”；2017年08月31日在我院行左眼白内障超声乳化抽吸术+人工晶体植入术，术程顺利。我院确诊“良性小动脉肾硬化症、高血压性心脏病、慢性心功能不全心功能II级、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死、右侧输尿管占位性病变、多发动脉硬化并钙化斑块、结节性甲状腺肿、左侧卵巢囊肿可能。”否认“糖尿病”病史，否认 “肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认重大外伤史,无输血史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.7℃,P:77次／分,R:20次／分,BP: 141/68mmHg。慢性病容，颜面、眼睑无浮肿。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心率89次/分，律齐。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢轻度凹陷性水肿。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-09-01 ,急血常规:白细胞(WBC)3.87×10^9/L，中性粒细胞比率(GR)0.9540↑，血小板(PLT)121.00×10^9/L↓，血小板压积(PCT)0.12%↓，红细胞(RBC) 1.77×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)55G/L↓，红细胞压积(HCT)0.1700↓。2018-09-01 急凝血5项:凝血酶原时间14.2秒，纤维蛋白原测定4.74g/L↑，D二聚体1.16ug/ml↑，纤维蛋白原10.30秒。 2018-09-01 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急CRP|急心梗|急血脂4:血清铁（干式）6μmol/L↓，肌酸激酶(CK)118U/L，尿素30.35mmol/L↑，肌酐(CREA)769umol/L↑，尿酸(UA)417umol/L↑，钾(K) 6.48mmol/L↑，甘油三脂0.49mmol/L，C-反应蛋白(CRP)9.4mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)8U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)17U/L，N末端B型钠尿肽原>35000pg/ml↑，超敏肌钙蛋白I0.452ng/mL↑，肌酸激酶同工酶质量6.85ng/mL↑，白蛋白(ALB)38.7g/L↓。2018-09-01 降钙素原PCT检测:降钙素原(PCT-Q)0.32ng/mL。2018-09-02 甲功五项:总三碘甲状腺原氨酸(T3)0.974nmol/L↓，促甲状腺激素(TSH)0.046uIU/ml↓，游离T3(FT3)2.73pmol/L↓。2018-09-02 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白(HbA1c)4.9%。2018-09-02 尿检验项目尿常规+沉渣分析:尿潜血(BLD)3+，尿蛋白质(PRO)1+，尿葡萄糖(U_ GLU)±，酮体(KET)1+。2018-09-02 G试验:1-3-β-D葡聚糖(β-D-GDR)< 10pg/mL。2018-09-02 胸部正位：1、双肺阴影，考虑心衰肺水肿。右侧少量胸腔积液。 2、卧位心影增大。 3、右中纵隔多发淋巴结钙化。 4、右侧胸膜增厚。入院后予输血、规律透析及抗贫血、护肾等对症支持治疗，患者症状缓解，复查2018-10-05 住院血常规:白细胞(WBC)4.71×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.6810，血小板 (PLT)160.00×10^9/L，血红蛋白(HGB)64g/L↓。2018-10-05 ,风湿肝功,风湿肾功,风湿离子:总胆红素(TBIL)1.9μmol/L，间接胆红素(IBIL)0.9μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(ALT)6U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)12U/L，总蛋白(TP)52.5g/L↓，尿素(UREA)10.20mmol/L↑，肌酐(CREA)347μmol/L↑，钾(K)3.20mmol/L↓。2018-10-05 凝血五项:凝血酶原参考时间13.1秒，国际标准化比率1.01INR，纤维蛋白原测定3.70g/L，活化部分凝血活酶时间41.4秒，D二聚体2.31ug/ml↑。2018-10-05 B型钠尿肽前体测定:B型钠尿肽前体20159pg/ml↑。2018-10-08 胸部正、侧位：1、心衰、肺水肿治疗后复查，与2018-09-13片比较，左肺病灶吸收，右肺病灶进一步吸收减少。左下胸膜增厚。 2、右中纵隔多发淋巴结钙化。 3、右侧颈深静脉置管末端平胸8椎体上缘。

诊断处理

出院诊断：1.高血压心脏病伴心力衰竭心功能Ⅱ级 2.高血压3级（很高危组） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛 4.慢性肾功能不全（尿毒症期）（1）肾性贫血（2）高尿酸血症 5.左肾囊肿 6.肝多发囊肿 7.结节性甲状腺肿 8.多发动脉硬化并斑块 9.右侧输尿管占位性病变 10. 左侧卵巢囊肿可能予以护肾、利尿、降压、排毒、改善微循环，单硝酸异山梨酯喷雾剂缓解心绞痛等对症支持治疗