确诊左肺腺癌1月，返院治疗-医联

主诉病史

主诉:确诊左肺腺癌1月，返院治疗。现病史:缘患者于2018年8月中旬无明显诱因出现左侧胸痛，伴偶咳嗽咳痰，咳少量白痰，无咯血，无畏寒发热，无夜间盗汗，在当地医院检查CT提示左肺占位，2018-8-27我院检查CT：“考虑左侧中央型肺癌并双肺、纵膈多发淋巴结转移；左侧胸腔积液”，2018-09-10 穿刺组织活检(常规)：（左肺门肿物）少许肺泡及纤维结缔组织，肺泡腔内见极少量异型上皮样细胞簇，个别可见胞浆内黏液空泡或核仁，高度疑为腺癌，量少，请结合临床，建议再检。2018-09-12 穿刺组织活检(常规)：（左侧锁骨上级窝淋巴结）穿刺胶原纤维内见少数浸润性腺癌，免疫组化结果：CK/pan（+），TTF-1（+），NapsinA（ +），P40（-），Ki-67（热点区域约30%+），结合临床及影像学资料，考虑肺腺癌转移。确诊左肺腺癌后于2018-9-12“培美曲赛二钠 0.8 d1，奈达铂 50mg d1-2”化疗治疗，过程顺利，结束化疗后出院。今日按约返院治疗，门诊拟“左侧肺腺癌”收入我科。起病以来，精神、睡眠可，胃纳一般，大小便正常，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：胸廓正常，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，呼吸节律正常，肋间隙正常。语颤正常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下摩擦感，左下肺叩诊实音，双肺其他部位叩诊呈清音，呼吸规整，左下肺呼吸音消失，双肺其他部位呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率92次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。2018年8月当地医院检查CT提示左肺占位。2018-8-27我院检查CT：“考虑左侧中央型肺癌并双肺、纵膈多发淋巴结转移；左侧胸腔积液”。2018-08-31 颅脑磁共振平扫＋增强扫描：双侧半卵圆中心、放射冠多发慢性缺血脱髓鞘改变。2018-08-31 上腹部CT增强(含平扫) +下腹部(盆腔)CT增强(含平扫) +中腹部CT增强(含平扫)：1.肝右叶异常强化灶（2个），考虑海绵状血管瘤。 2.肝、双肾囊肿；膀胱憩室；前列腺钙化灶。 3.扫及左肺下叶少许炎症；左侧少量胸腔积液。2018-09-10 穿刺组织活检(常规)：（左肺门肿物）少许肺泡及纤维结缔组织，肺泡腔内见极少量异型上皮样细胞簇，个别可见胞浆内黏液空泡或核仁，高度疑为腺癌，量少，请结合临床，建议再检。2018-09-12 穿刺组织活检(常规)：（左侧锁骨上级窝淋巴结）穿刺胶原纤维内见少数浸润性腺癌，免疫组化结果：CK/pan（+），TTF-1（+），NapsinA（+），P40（-），Ki-67（热点区域约30%+），结合临床及影像学资料，考虑肺腺癌转移。诊治经过：入院后完善相关辅助检查，2018-10-09 急血液常规(住院):单核细胞绝对值(MONO#) 0.70×10^9/L↑，红细胞(RBC)4.11×10^12/L↓。2018-10-09 ,离子7,CRP,CK,血脂5,CKMB,肝胆酶学, 肝脏代谢,肾脏功能:AST/ALT(AST/ALT)0.94↓，总蛋白(TP)58.2g/L↓，甘油三脂(TG)2.23mmol/L↑，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)32.1g/L↓。2018-10-09 癌胚抗原测定（CEA）|肿瘤抗原199测定（ CA199）:癌胚抗原8.30ng/mL↑。2018-10-11 胸部CT增强(含平扫) +上腹部CT增强(含平扫)：1、左肺上叶纵隔旁病灶，考虑中央型肺ca，与前相仿。左肺下叶后基底段部分肺不张，与前相仿。 2、双肺多发结节灶，考虑转移瘤，纵膈多发淋巴结转移，均同前相仿。 3、左侧胸腔积液；胸4椎体致密灶，考虑骨岛，与前相仿。心包新见少许积液。 4、肝内血管瘤，肝内多发囊肿。2018-10-08 床旁心电图 (十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、肢体导联低电压。

诊断处理

出院诊断：左肺腺癌并双肺、肋骨、多发淋巴结转移（IV期）；低蛋白血症；肝血管瘤；肝囊肿。住院期间予以“培美曲塞二钠+奈达铂”化疗治疗，艾克替尼靶向治疗，并予以护胃、护肝、防止呕吐、增强免疫，复方脑肽节苷脂注射液营养神经等治疗。