发作性眩晕伴行走不稳1月余，再发5小时-医联

主诉病史

主诉:发作性眩晕伴行走不稳1月余，再发5小时。现病史:患者于2018-07-20天患者无明显诱因出现眩晕，伴视物旋转及自身旋转，无耳鸣、耳聋，无听力下降、无耳闷，无恶心、呕吐，无神志不清，无偏瘫，无失语，患者卧床休息10小时症状稍缓解， 2018-07-21隧至当医院诊疗（自诉在医院时指鼻不准），当地医院给予梅使朗等药物治疗后，未在出现眩晕症状，患者遂回来广州，因感觉眩晕缓解，患者未在规律诊疗，但感觉行走时左下肢不灵活，行走微微拖步，后为进一步诊治至我院，诊断腔隙性脑梗死，予抗血小板聚集（波立维）、降脂稳定斑块（阿托伐他汀、非诺贝特）、清除自由基（依达拉奉）、改善循环（红花黄色素）、营养神经（曲克芦丁脑蛋白水解物注射液）、护胃（兰索拉唑、瑞巴派特）等治疗。经治疗后眩晕症状缓解，行走不稳明显改善出院，出院后规律服药。今日6时许患者起床时突发头晕，呈头重脚轻，行走不稳感，伴恶心、呕吐，与体位变动无明显关系，无意识不清、肢体乏力、耳鸣耳嗡、视物模糊重影、饮水呛咳等不适。于家休息症状稍好转，但仍持续性头晕及行走不稳。为求诊治再次至我院门诊，拟：“头晕查因：后循环缺血？脑梗死？”收入我科。发病来，焦虑面容，饮食可，体力情况良好。体重无明显减轻。 2018年08月份我院住院期间行糖耐量试验确诊糖尿病，予糖尿病饮食教育，后监测血糖波动于正常范围，暂未予口服降糖药物。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 57bpm，R 18bpm，BP 136／88mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率57次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，肌张力正常，左侧肢体肌力V-级，右侧肢体肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验阴性，Romberg's征未能配合（头晕），生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-09-30 血尿便常规、凝血功能、急肾4、急离子、急心 5、急肝4、急Glu、急CRP、急血脂4、二便常规未见明显异常，随机葡萄糖(Glu)6.58mmol/L↑。术前急诊5项:乙型肝炎病毒表面抗原>250.00IU/mL↑。糖化血红蛋白(HbA1c)6.6%↑。10-01 头颅CT平扫：颅内CT平扫未见明确病变征象。双侧上颌窦慢性炎症。10-02 胸部正、侧位：1、左肺下叶盘状肺不张；2、左膈面胸膜粘连。10-08 神经心理测评：睡眠质量少数方面有困难；MMSE：27分（中学以上），智能正常；没有焦虑抑郁症状。

诊断处理

出院诊断：1.后循环缺血 2.慢性鼻窦炎 3.2型糖尿病 4.高脂血症 5.乙肝表面抗原携带者治疗上给予抗血小板聚集（波立维）、降脂稳定斑块（阿托伐他汀）、改善循环（银杏达莫注射液）、复方曲肽注射营养神经、止晕（甲磺酸倍他司汀片）、护胃（雷贝拉唑、瑞巴派特）、抗焦虑抑郁（黛力新）、加强心理疏导等治疗