左眼闭合不全、口角向右侧歪斜2天-医联

主诉病史

主诉:左眼闭合不全、口角向右侧歪斜2天。现病史:患者2天前无明显诱因下出现左眼闭合不全、口角向右侧歪斜，饮食、漱口时有视物残留左侧腮部，右眼用力闭合时尚可闭合完全，无眼干、鼻唇沟变浅，无饮水呛咳，无吞咽困难，无发热、恶心、呕吐等不适，为求进一步治疗进入我院，门诊拟以“左侧面神经麻痹”收入我科，自起病以来，精神、饮食、睡眠及大小便正常。 2013年10月因“脑动脉瘤”行“右颈内动脉瘤动脉内支架置入术”，术后恢复可，坚持服用“拜阿司匹林”、“波立维”等药。有2型糖尿病史6年余，曾口服瑞易宁降糖，已停药5年余，多次监测血糖正常。高血压病10余年，最高血压170mmHg，定期门诊复诊，规律服用：厄贝沙坦 0.15g 1/日，硝苯地平控释片 30mg 1/日。未规律监测血压。冠心病病史10余年，规律服用氟伐他汀钠缓释片 80mg 1/日调脂治疗。糖尿病病史10余年，未服用降糖药物，血糖控制情况不详。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.5℃，P:63次／分，R:18次／分，BP:137/65mmHg。心肺腹未见明显异常。专科情况：神清，构音清晰，高级认知功能正常。脑膜刺激征阴性。左眼闭合不全，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，左侧额纹变浅，口角向右侧歪斜，左鼻唇沟变浅。伸舌无偏斜，右利手，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。平衡试验阴性。生理反射存在，病理反射未引出。诊治经过：入院后完善相关检查，三大常规、感染5项、肝功能、心功能、血脂项、电解质、甲功3项、AFP、CEA、CA125正常。2018-09-29 凝血五项:纤维蛋白原测定4.20g/L↑。肾功能+Glu：葡萄糖(GLU)11.22mmol/L↑，尿酸(UA)509μmol/L↑，C反应蛋白(CRP)22.5mg/L↑，糖化血红蛋白(HbA1c) 6.5%。心电图(十五导联)：1、窦性心动过缓并不齐 2、逆钟向转位心电位（QRS波：V3-V6起始部稍粗钝）。2018-09-29 胸片：1、心影增大；双肺未见异常。2、右膈面抬高，左膈后部升高，必要时CT检查排除病变。2018-09-30 胸腹部(彩超)：1.脂肪肝 2.右肾囊性病变并囊壁钙化 3.胆、胰、脾、左肾、膀胱未见明显异常 4.子宫符合绝经期改变。2018-09-30 颈动脉(彩超)：双侧颈动脉硬化并斑块形成，未见明显狭窄。2018-09-29 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.脑萎缩；右侧小脑半球低密度影大致同前相仿，考虑软化灶与伪影鉴别，必要时磁共振检查。2.右侧大脑中动脉M1段起始处支架植入术后；右侧椎动脉纤细同前相仿；右颈总动脉分叉处、双侧颈内动脉虹吸部管壁钙化斑，同前相仿。

诊断处理

出院诊断：1.左侧面神经麻痹 2.高血压病3级很高危组 3.窦性心动过缓并不齐 4.糖耐量异常 5.高尿酸血症 6.脂肪肝 7.右肾囊肿 8.左颈内动脉支架植入术后治疗上，予地塞米松抗炎减轻水肿，三维B片、复方曲肽注射营养神经，前列地尔注射液改善循环等对症支持治疗，配合物理治疗改善神经功能。