胰腺假性囊肿-医联

主诉病史

患者男性，42岁，因“上腹痛15天”入院。　　患者入院前15天出现高脂餐后上腹痛，伴呕吐。14天前于外院查血淀粉酶（AMY）及脂肪酶（LIP）均高于正常值的5倍。腹部超声提示：胰腺肿大，肝内胆管及胆总管结石，肠胀气明显，诊断为急性胆源性胰腺炎。患者接受禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、补液及抗感染等治疗。[点评：对于此类患者，应尽早行治疗性逆行胰胆管造影（ERCP），早期去除病因。基层医院没有内镜治疗条件，应及时将患者转至附近有治疗性ERCP措施的医院。] 　　患者腹痛逐渐缓解，但腹胀仍持续存在，试餐后腹胀加重，收入华西医院消化内科。

查体辅查

查体：体温37.8°C，心率82 次/分，体重71 kg，营养中等，痛苦病容，皮肤湿冷，多汗。腹部膨隆，上腹部肌紧张、压痛，无反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，移动性浊音（－），肠鸣音1 次/分，双下肢无浮肿。　　实验室检查：白细胞（WBC） 9.30×109/L，中性粒细胞比例（N）91.8%，总胆红素（TB）34.6 μmol/L，直接胆红素（DB）20.8 μmol/L，谷氨酸氨基转移酶（ALT） 62 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST） 121 U/L，血钙2.02 mmol/L，C-反应蛋白（CRP） 180 mg/L，血糖12.2 mmol/L，AMY 82 IU/L，LIP 107 IU/L。　　腹部超声提示，胰腺肿大，胰头、体区及网膜囊区可见杂乱回声团，伴胰周间隙积液，肝内胆管及胆总管结石。

诊断处理

入院后，医师给予患者常规内科治疗，并行 ERCP、乳头括约肌切开术（EST），取出直径为1.8 cm的结石一枚及胆泥少许，术后放置鼻胆管引流。患者术后次日体温降至正常，腹胀减轻。术后第4日，复查实验室检查：WBC 8.50×109/L，N 78.2%，TB 22.6 μmol/L，DB 10.8 μmol/L，ALT 51 U/L，AST 72 U/L，血钙 2.6 mmol/L，CRP 110 mg/L，血糖7.2 mmol/L，AMY 68 IU/L，LIP 82 IU/L。　　术后1周，患者腹胀减轻，复查WBC及分类、肝功、AMY、LIP均正常，停用鼻胆管引流及抗生素治疗，试进食少量碳水化合物，无明显不适，观察2天后，病情稳定出院。（点评：患者发病后15天转入华西医院，虽经内镜取出胆总管结石，但胰腺炎症、坏死较为严重，估计出现胰腺假性囊肿的可能性大。）　　再次入院诊治经过　　患者出院后可进食少量（约50 g/餐）碳水化合物，增加食量或进蛋白餐后，腹胀明显，上腹逐渐膨隆。于发病后第5周门诊随访时，腹部超声检查提示，胰腺轮廓不清，回声欠均匀，主胰管未见扩张。胰体尾部的网膜囊区可见约（10.0×18.0） cm无回声，提示胰腺假性囊肿形成。（点评：正如出院时的病情分析，患者出现了胰腺假性囊肿。当囊肿直径＞6 cm时，自行吸收的可能性很小，需要内镜治疗，但应等待4～6周，待囊壁成熟。如果过早手术或内镜治疗，因囊壁薄、脆，易发生囊漏，增加并发症和死亡危险。）医师给予患者口服胰酶制剂及埃索美拉唑40 mg/d，继续观察6周。患者仍畏食，上腹胀，上腹膨隆无改善。患者体重降至54 kg，间歇低热（点评：此时可能合并感染）。再次收入华西医院消化内科。　　入院后，患者体温波动在36.3～38.4°C，呼吸频率为19～23 次/分，心率95~120 次/分。治疗前腹部CT示，腹部胰头、体部形态失常，实质内可见一囊性混杂密度肿块影，其内为不规则稍高密度灶，病灶约（19×11）cm，边界不清，形态不规则（见图1.1），诊断为胰腺假性囊肿。

随访讨论

　患者入院后，禁食，接受胃肠减压、抑制胰腺分泌、补液、抗感染及对症治疗3天，腹胀及低热症状无明显缓解。医师通过十二指肠镜进行胰管插管，注入造影剂，显示胰管与胰腺囊肿相通，安置双猪尾型塑料支架，一端位于囊肿腔内，另一端位于乳头外，支架置入后可见大量棕褐色囊液及絮状物急速涌入十二指肠。（点评：此时放支架，大管径支架有助于排除囊腔内小团块坏死组织。）　　假性囊肿内引流后1周，患者的腹胀、发热等症状逐渐缓解。腹部超声可见假性囊肿缩小至（10×5） cm，患者进食后仍腹胀，间歇发热，畏食。再次十二指肠镜检查，镜下提示已不再有囊液通过支架流出，取出支架，内有囊肿坏死物堵塞，置鼻胰管于囊腔内（点评：采用外引流，有助于每天了解引流情况）。同时行内镜下胃造瘘术（点评：微创、易行，患者痛苦小，有助于出院后的肠内营养支持）。将营养管放入空肠（见图2）（点评：这样可减少胰液分泌，帮助患者纠正营养不良）。　　此后，医师每天观察囊肿引流液，颜色由棕色逐渐变为浅黄色。患者每天接受经空肠营养管注入肠用营养剂，腹胀缓解，体温正常，营养状态改善，体重增加1.5 kg，出院后继续观察，每2周门诊随访。　　出院后，患者的囊肿引流液逐渐由浅黄色转为无色，引流量减少，可进食少量碳水化合物食物，每天经空肠营养管注入肠用营养剂约2升，患者体重逐渐恢复至65 kg。（点评：经济的空肠内营养支持很成功，节省了治疗费用。）鼻胰管引流3个月后复查CT，可见胰腺假性囊腔闭合（见图1.2），拔除鼻胰管及空肠营养管，经口进食量逐渐恢复正常，无胰腺假性囊肿再发。