移植2枚冻融胚胎发生单卵单胎合并单卵双胎并成功减胎-医联

主诉病史

患者赵某，28岁，因“FET助孕治疗获宫内三胎妊娠”，要求行多胎妊娠减胎术。

查体辅查

BMI 20．70 kg／mz；月经史：初潮13岁，7 d／28～60 d，量中；孕产史：o— o-o—o。患者因“原发性不孕症、多囊卵巢综合征、亚临床甲状腺功能减退、3次人工授精”未获孕于我中心行IVF—ET助孕治疗，长效长方案，形成胚胎7 枚，全胚冷冻。患者2016年7月7日行首次FET 助孕治疗，自然周期，移植2枚优质胚胎(2枚8C工级胚胎)，获宫内3胎妊娠。2016年8月12日我中心阴道超声检查(TVS)提示：宫内三胎妊娠，大小约7～8周，单卵双胎(GSl、GS2)+单卵单胎(Gs3) (图1)。患者坚决要求保留2胎，根据胎儿位置及减胎原则，与患者夫妻协商后决定减灭单卵双胎中的1 胎。我中心完善相关检查，于2016年8月18日(移植后6周，孕8+3周)行TVS引导下MFPR，17G双腔COOK取卵针在B超定位下对准目标胎儿——单卵双胎中的1胎(GS2，图1中黑色箭头所指)迅速进针，穿刺心脏部位，确定穿刺针位于胎心后，先加负压300 mmHg，穿刺针塑料导管内无任何吸出物，进一步证实针尖位于胎心内，后改为20 ml注射器人工抽吸，可见管内少许胚芽组织，胚体略缩小，撤去负压检查吸出物，确认为部分胚胎组织，以穿刺针穿入胚体加100～120 mmHg负压，持续1～2 min。通过对胚体的机械破坏导致胎心消失。

诊断处理

减胎过程顺利，术后20 min观察GSl、GS3见胎心，GS2 未见胎心。术后予黄体支持及抗感染治疗。减胎术后8 d复查TVS示：宫腔内双活胎(三胎减一胎术后)(图2)。患者成功减胎并持续妊娠，2017年2月 11日孕33“周于外院行剖宫产术，术中见2个羊膜囊、2条脐带分别连着2枚部分融合的胎盘涪0宫产分娩2名健康男活婴，体重分别为2 050 g、2 200 g。现母婴情况良好，两男婴外貌特征不相像。

随访讨论

多胎妊娠是指一次妊娠子宫腔内同时有2个或 2个以上胎儿，双胎最多见，三胎少见。多胎妊娠是促排卵药物及ART应用的主要并发症之一。多胎妊娠的发生率与种族、遗传因素、年龄、产次、内源性促性腺激素及促排卵药物的应用相关。ART助孕患者多胎妊娠率高达30．5％，其中双胎出生率 28．9％，三胎或三胎以上出生率1．6％。双胎妊娠包括异卵双胎(DZT)和单卵双胎 (MZT)。DZT的机制和影响因素是众所周知的，主要与遗传因素、卵巢刺激方案及多个胚胎移植等因素相关。MZT发生于一个受精卵分裂成两个单独的胚胎。病因尚不清楚。MZT在自然受孕中非常少见，总发病率仅约0．4％～o．45%，同卵三胞胎的发病率更是极为罕见，约0．000023％。1984年 Yovich等第一次报道了IVF发生MZT的案例，自那以后，许多研究已证实MZT发生率增加与 ART相关。大量的研究表明，ART中MZT发生率是自然受孕的2～12倍，ART助孕产生同卵三胞胎也有报道。然而，由于多个胚胎移植和早期胚胎死亡，可能掩盖了MZT实际发生率与ART的相关性。胎盘情况是MZT妊娠结局的重要影响因素，因为并发症的发生在很大程度上取决于胎盘共享程度。MZT根据胚胎分裂时所处的时期不同，可分为以下4种类型：(1)双绒毛囊双羊膜囊(dichorion— ic diamniotic，DCDA)，双胎有各自的胎盘；(2)单绒毛囊双羊膜囊(monochorionic diamniotic，MCDA)，双胎共一个胎盘，但各有各自的羊膜囊；(3)单绒毛囊单羊膜囊 (monochorionic monoamniotic， MCMA)，双胎共一个胎盘，且处于同一个羊膜囊内；(4)不同程度、不同形式的联体婴儿。在目前的研究中，DCDA、MCDA和MCMA三种类型在 MZT中的占比分别为33．3％、46．7％和20％，连体婴儿极为罕见约占1～2％。多胎妊娠产科及儿科并发症发生率明显高于单胎妊娠，MZT更是由于并发症的风险显著增加而备受关注。产科并发症包括A：恶心呕吐、贫血、妊娠高血压和先兆子痫、羊水过多、胎膜早破及脐带脱垂、胎位异常、胎盘早剥、难产及产后出血的发生率及剖宫产率增加；MZT并发症包括：胎儿生长受限、胎儿发育异常及脐带异常、胎儿早产的发生率、围产儿的发病率和死亡率升高。此外，同卵双胎妊娠特殊的并发症，取决于他们的羊膜性和绒毛膜性。大约9％～15％单绒毛膜双胎会发生双胎输血综合症(Twin-twin transfusion syndrome，TTTS)，此外还存在脐带缠绕的危险。随着生育观念的改变，以及我国二孩政策全面放开，高龄不孕症患者比例有明显增加趋势，而高龄女性多胎妊娠风险也显著增高。