头晕伴恶心呕吐10余天-医联

主诉病史

患者，女，75岁，以“头晕伴恶心呕吐10余天”为主诉入院。病史：10天前患者无明显原因出现头晕、视物旋转，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无头痛，无耳鸣、听力下降，无口角歪斜，无视物成双，无肢体活动障碍，就诊当地诊所给予输液治疗（具体药物不详），症状无明显减轻，为进一步治疗来诊，以“头晕待查”收入院。发病来神志清，精神差，间断呕吐，无大小便失禁。有“高血压病”病史6年，口服药物不详，自诉血压控制可，有“糖尿病”病史6年，口服二甲双胍片、消渴丸，未规律监测血糖，有“冠心病”病史3年，无“脑梗死”病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.2℃,P:70次/分,R:18次/分,Bp:135/90mmHg。神志清，精神萎靡，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，左侧轮替试验笨拙，闭目难立征不合作。辅助检查：头颅CT：1、多发腔隙性脑梗塞。2、脑白质脱髓鞘改变。3、脑萎缩。建议结合临床，MR检查。化验结果示：*总胆固醇 6.17 mmol/L;*甘油三酯 3.02 mmol/L;*高密度脂蛋白 1.32 mmol/L;*低密度脂蛋白 4.59 mmol/L;*钠 131 mmol/L;*氯 98 mmol/L*白细胞 11.10 10^9/L;中性粒细胞百分比 84.7 %;中性粒细胞 9.37 10^9/L;C-反应蛋白 46.5 mg/L。

诊断处理

1. 头晕待查：后循环缺血？周围性眩晕？2. 高血压病2级极高危险组3. 2型糖尿病4. 冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级。治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超等检查，给予吸氧，抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，银杏达莫注射液扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，对症支持治疗，防治并发症。