主诉 病史

【一般资料】 男性,75岁,退休职工 【主诉】 头、右手及右下肢外伤致疼痛、活动受限1小时 【现病史】 患者缘于入院1小时前自己不慎摔|伤头、右手及右下肢，即感伤处疼痛难忍，右手有鲜血流出，不能站立行走，无昏迷，无恶心呕吐，无胸闷及呼吸困难现象，在当地未予处理，急来我院就诊，拍DR片示：1、右侧股骨下段骨折；2、右膝关节退行性变。CT示：1、右股骨远端粉碎性骨折；2、右侧膝关节腔内积液；3、右膝关节退行性变。为进一步治疗而入住我院。 【既往史】 患者于2009年因左侧股骨颈骨折，在我院行左侧人工髋关节置换术，术后恢复良好；否认高血压、糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史；无食物及药物过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。 【查体】 T:36.2℃,P:74次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养中等，神清语利，被动体位，查体合作。头颅查体见专科情况。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见明显异常。专科情况：头颅无畸形，五官端正，左顶部可见皮肤擦伤，渗血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常分泌物。左上肢无畸形，左手背侧可见一长约1cm皮肤裂伤，伴活动性出血，触压痛，未触及骨擦感；左下肢无畸形，左髋部可见一陈旧性手术疲痕，愈合良好，髋关节活动可，余关节活动自如。右下肢外旋、短缩畸形，大腿下段肿胀、触压痛明显，可及骨质摩擦感，浮髌试验阳性，膝关节受限，髋、踝及各蹈趾关节活动自如，末梢感觉正常，足背动脉搏动良好。余肢体无畸形，活动自如，关节无红肿及运动障碍，生理反射正常存在，病理反射未引出。 【辅助检查】 DR片示：1、右侧股骨下段骨折；2、右膝关节退行性变。CT示：1、右股骨远端粉碎性骨折；2、右侧膝关节腔内积液；3、右膝关节退行性变。 【初步诊断】 1、右股骨远端粉碎性骨折2、右膝关节积液3、左手背侧皮肤裂伤4、左顶部头皮擦伤5、左侧人工髋关节置换术后 【鉴别诊断】 髌骨骨折有明确的外伤史，伤后膝关节局部肿痛、活动受限，结合影像学检查可与本病明确鉴别。 【诊治经过】 入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室硬膜外麻醉下行右侧股骨远端骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后给予活血抗凝及促进骨折愈合等药物治疗，手术切口换药治疗。 【临床诊断】 1、右股骨远端粉碎性骨折2、右膝关节积液3、左手背侧皮肤裂伤4、左顶部头皮擦伤5、左侧人工髋关节置换术后