右侧腰腹部疼痛4小时-医联

主诉病史

【一般资料】患者男，50岁，农民【主诉】右侧腰腹部疼痛4小时【现病史】患者于4小时前，无明显诱因突感右侧腰腹部疼痛，呈阵发性，恶心无呕吐，无尿频尿痛尿急膀胱刺激症状，为进一步诊治来我院就诊，碎石科检查B超示：右输尿管中段结石伴输尿管扩张，右肾积水。门诊以“右输尿管中段结石”收治入院。【既往史】既往体健，患者无“高血压、糖尿病，冠心病”病史，无“肝炎、结核、伤寒、疟疾、血吸虫病”等传染病史；无外伤及输血史；无药物、食物和其他接触过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。

查体辅查

【查体】 T：36.8℃P：84次/分R：21次/分，BP：108/64mmHg，神志清楚，精神可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音心音有力，律齐，双肺呼吸音清晰，无啰音，双肾区对称，右肾区叩痛（+），右侧输尿管走行区压痛，无反跳痛。左侧肾区叩击痛，输尿管走行区无压痛反跳痛，肠鸣音可，移动性浊音（-），余阴。【辅助检查】泌尿系B超示：右肾积水，右输尿管中段结石伴输尿管扩张，约1.3*0.8cm强回声光团后半声影。尿分析：红细胞（+++）

诊断处理

【初步诊断】 1、右输尿管中段结石2、右肾积水【鉴别诊断】 1、阑尾炎：该病患者特征转移性右下腹疼痛，常出现压痛反跳痛临床症状查体和B超以排除。2、胆囊炎：发作时表现为右上腹部钝痛，可放射至右肩、腰、背部，查体右腹部肝区压痛，根据患者病史及查体和B超可排除。【诊疗经过】入院医嘱给予一级护理，低盐低脂饮食，立即给予体外冲击波碎石治疗，无体外碎石治疗忌症，签订冲击波碎石治疗协议书，在碎石科进行右侧输尿管中段结石碎石治疗，治疗时间28分钟，治疗后疼痛缓解并步行回病室，医嘱给予抗炎对症治疗，碎石治疗第二天排出小细沙颗粒样结石，继续治疗4天后患者疼痛已完全缓解，住院一周复查B超双肾正常影像图。【临床诊断】右输尿管中段结石，右肾积水

随访讨论

【病例分析】患者中年男性，主因右侧腰腹部疼痛4小，查体右肾区叩击痛，辅助检查：泌尿系B超提示右侧输尿管中段结石并输尿管扩张，右肾积水，尿分析红细胞（+++）诊断右输尿管中段结石，右肾积水明确。右输尿管结石引起右肾积水，属于体外冲击波碎石适应症，患者无体外震波碎石治疗禁忌症，遂在碎石科行右输尿管中段结石冲击波碎石治疗碎石顺利，碎石治疗后疼痛缓，复查B超双肾双输尿管均未见明显异常，尿分析未见异常，患者治愈出院。