发热、头痛、呕吐2小时-医联

主诉病史

患儿，女，2岁11月，以“发热、头痛、呕吐2小时”为主诉入院。病史：2小时前患儿无明原因出现发热，体温在37.5℃左右，伴头痛，头顶部为著，伴阵发性脐周腹痛，呕吐5次，为胃内容物，非喷射性，量较多，无咳嗽、流涕及喘息，无抽搐及青紫，在家未曾治疗，急来诊，收住院。患病来，精神、饮食、睡眠差，大、小便正常。

查体辅查

查体：T：37.5℃;P:100次/分;R:38次/分;Wt:14.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，抱入病房。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，充血，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、喘鸣音、哮鸣音、细湿罗音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：100次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大，叩诊：鼓音，肠鸣音：正常。肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形，关节红肿：无，强直：无，水肿：无，活动度：可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查：化验血常规：WBC：19.0×109/L,N：61.0%,L：35.8%,M：3.2%；CRP：5.1mg/L；心肌酶：肌酸激酶 85 U/L;肌酸酶同功酶 19 U/L;乳酸脱氢酶 239 U/L;a-羟丁酸脱氢酶 194 U/L，稍高；电解质正常：钾 4.22 mmol/L;*钠 140 mmol/L;*氯 105 mmol/L;*钙 2.41 mmol/L;镁 0.93 mmol/L；尿常规：胆红素阴性;尿胆元正常;酮体 +;维生素C +;糖正常;蛋白阴性;红细胞阴性;酸碱度 6;亚硝酸盐阴性;比重 1.010;白细胞阴性;红细胞 0.00 /ul;白细胞 5.94 /ul;未分类结晶 1.32 /ul;一水化草酸鈣结晶 0.00 /ul;二水化草酸钙结晶 0.00 /ul;透明管型 1.98 /ul;病理管型 2.64 /ul;非鳞状上皮细胞 0.00 /ul;鳞状上皮细胞 0.66 /ul;酵母菌 0.00 /ul;细菌 39.60 /ul;粘液丝 126.72 /ul。

诊断处理

诊断：1.急性上呼吸道感染2.急性胃炎治疗计划：①抗感染治疗：美洛西林等，②对症治疗：止吐等，③完善相关检查：电解质及心肌酶等。④患儿免疫力低下，注意病房消毒，定时紫外线治疗，防止交叉感染。