发热、头痛、呕吐3天-医联

主诉病史

患儿，男，3岁，以“发热、头痛、呕吐3天”为主诉入院。病史：3天前患儿无明显诱因出现发热症状，热峰38.5℃，热型不规则，伴头痛，以前额部为著，与体温呈正相关，偶有呕吐症状，约1次/天，非喷射性，量中等，呕吐物为胃内容物，偶有粘液，家长先后给予口服“布洛芬颗粒、头孢丙烯颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒、小儿柴桂退热颗粒、双黄连口服液”治疗，效差，上述症状未见好转。今日为进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性上呼吸道感染”收住院。发病来，神志清，精神、饮食、睡眠差，大、小便正常。

查体辅查

查体：T：38.2℃;P:120次/分;R:30次/分;Wt:12.5Kg。神志清，精神差，营养中等，发育正常，无脱水貌，自主体位。皮肤粘膜色泽正常，弹性良好，皮下脂肪适中，四肢末端暖，无皮疹、皮下出血及水肿。未触及肿大淋巴结。头形正常，前囟已闭，颅缝已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射存在；耳廓正常，无异常分泌物；牙齿萌出，无龋齿；牙龈正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺情况正常。胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、喘鸣音、哮鸣音、细湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位置位于左第四肋间，无震颤，心界大小正常，心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及肿大，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱及四肢无畸形，关节无红肿、强直及水肿，活动度可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查：血常规：WBC：12.17×109/L,N：66.2%,L：23.9%,M：9.6%；RBC：4.42×1012/L,PLT：197×109/L,CRP:0.6mg/L。脑电图：未见明显异常脑电地形图。查心肌酶提示：肌酸激酶 88 U/L、肌酸酶同功酶 16 U/L、a-羟丁酸 233 U/L、缺铁修饰白蛋白 58.9 U/ml、乳酸脱氢酶 297 U/L。

诊断处理

诊断：急性上呼吸道感染治疗计划：按“急性上呼吸道感染”临床路径方案进行治疗包括：①抗感染治疗，②对症治疗，③完善相关检查。④患儿免疫力低下，注意病房消毒，定时紫外线治疗，防止交叉感染。嘱临床继续给予美洛西林抗感染、热毒宁清热解毒、阿糖腺苷抗病毒及对症支持治疗，密切观察病情变化。