发热、头痛及呕吐3天-医联

主诉病史

患儿，男，13岁，以“发热、头痛及呕吐3天”为主诉入院。病史：3天前患儿无明原因出现反复发热，体温未测，发热后出现头痛，伴呕吐，食后即吐，次数较多，无咳嗽、喘息、抽搐等，在家肌注及输液用药治疗（具体药物不详），效果欠佳，遂来诊。患病来，饮食睡眠差，大小便正常。

查体辅查

查体：T：36.0℃;P:100次/分;R:22次/分;Wt:48.0Kg，一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、喘鸣音、细湿罗音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：100次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包快：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大，叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形，关节红肿：无，强直：无，水肿：无，活动度：可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查：血常规：WBC：6.7×109/L,N：65.1%，C反应蛋白：0.5mg/L。心肌酶：肌酸激酶 595 U/L;肌酸酶同功酶 18 U/L;乳酸脱氢酶 254 U/L;a-羟丁酸 199 U/L;肌钙蛋白I 0.11 ng/mL;缺铁修饰白蛋白 57.4 U/ml。

诊断处理

诊断：1.病毒性脑炎；2.鼻窦炎；3. 心肌损伤治疗：给予甘露醇降颅压治疗，美洛西林抗感染治疗，磷酸肌酸钠注射液营养心肌治疗。