主诉 病史

【一般资料】 51岁女性患者， 【主诉】 8个月前不慎摔倒后左手掌撑地，当时左腕部稍感疼痛，腕关节及左手诸指活动正常，2周后疼痛明显缓解，未予重视，继续做搬运重物工作，4个月前穿衣服时突然感觉左拇指伸直不能，至我院就诊。

查体 辅查

【体格检查】 左拇指下垂，掌指关节及指间关节均不能主动背伸，左拇指无疼痛、麻木不适，肢端血运良好。 【辅助检查】 实验室检查：血尿酸178μmol／L，血沉12mm／h，C反应蛋白2．1mg／L，类风湿因子（－）。X线片示：左腕关节无骨折征象（见图1）。B超示：左拇长伸肌腱断裂可能。

诊断 处理

【治疗】 臂丛麻醉后，患肢上气囊止血带，左腕背部纵行切口两条，长度分别为5CM、2CM。暴露并切开掌横筋膜，暴露拇长伸肌，可见肌膜内空虚（见图2～3），切断肌膜，探及远侧肌腹回缩至第一掌骨基底部，拇指极度背伸情况下挛缩长度约4CM。术中继续取腕掌侧切口，取腕长伸肌腱4CM，将掌长肌腱移植至拇长伸肌断端，以改良kessler缝合法进行残端缝合。术后以拇指支具固定于伸指位4周。术后3个月随访，患者左拇指伸指活动正常，左拇指屈伸和对掌功能恢复至正常水平，掌指关节及指间关节屈曲活动范围正常，活动时无疼痛，手术效果满意。

随访 讨论

【讨论】 疾病特征　迟发型拇长伸肌腱断裂发生率极低，占手腕部损伤的1‰左右。拇长伸肌腱断裂临床病因多样，多数发病隐匿，故常见无明显诱因下的自发性拇长伸肌腱断裂。由于部分患者轻度外伤及劳损后无腕骨以及尺桡骨远端骨折，拇长伸肌腱虽有损伤，但腕部往往无疼痛感或不明显的渐进性疼痛，很多患者容易忽视了病情的严重程度延误治疗，进而发生重度肌腱挛缩影响术后康复。发病因素和预防　就解剖学角度而言，拇长伸肌在绕过桡骨背侧的Lister结节走行至拇指时，会呈现出135°～140°角，该结节起到了轮滑作用，使肌腱在其内侧往返活动。因此，拇长伸肌腱断裂的首要的发病因素是桡骨下端骨折及脱位。骨折发生后，Lister结节位置会发生改变，同时肌腱行走方向随之变化，桡骨远端的骨痂堆积突起，骨纤维鞘管基底粗糙，摩擦阻力加大，反复滑动引起局部水肿、黏连，形成瘢痕，进而引起迟发型拇长伸肌腱断裂。因此，临床上积极强调骨折复位，尤其是对于老年病患，不可随便降低复位标准，应充分强调背侧移位纠正，不能留有背侧成角移位，以免骨痂过度生长。对于桡骨骨折切开复位内固定的患者，应及时取除内固定，以防钢板或螺钉对肌腱的磨损作用。此外，类风湿也是引致迟发型拇长伸肌腱断裂的关键原因之一。类风湿会引致滑膜病变，累及腕关节以及桡尺关节，随着疾病进展，在上述两者作用下引发伸肌腱断裂。当然，痛风会导致病患关节四周肿胀，形成结节后，会对骨纤维鞘管造成压迫，这也会令肌腱阻力加大，增加磨损度。对于存在前兆伸肌腱断裂的痛风、风湿病患，医生应注意检查断裂征兆，以尽早采取预防措施，例如降低尿酸水平、减少尿酸盐在腱鞘沉积等，避免类风湿对肌腱以及腱鞘侵蚀。这一点对于预防迟发型拇长伸肌腱断裂来讲，有着相当重要的现实意义。