主诉 病史

【一般资料】 男性，32岁，农民 【主诉】 头部外伤头痛出血12小时。 【现病史】 患者12小时前乘坐小汽车时头部不慎撞至前座，当即头部疼痛出血，无昏迷，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁等。于当地医院查急诊头颅CT示：额骨骨折、气颅、左侧颞部硬膜下血肿。 【既往史】 既往体健。

查体 辅查

【查体】 神志清，GCS14分，面部肿胀，局部已清创缝合，双眼青紫肿胀，双侧瞳孔等大3mm，对光反应灵敏，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，颈软无压痛，四肢肌力肌张力正常。本院头颅CT检查提示：右侧额叶挫裂伤；额骨多发骨折，两侧额部硬膜外血肿，左侧较大；两侧上颌窦前壁、筛窦外侧壁及鼻骨多发骨折，蝶骨骨折，副鼻窦积液；鼻中隔骨折。 【辅助检查】 头颅CT检查提示：右侧额叶挫裂伤；额骨多发骨折，两侧额部硬膜外血肿，左侧较大；两侧上颌窦前壁、筛窦外侧壁及鼻骨多发骨折，蝶骨骨折，副鼻窦积液；鼻中隔骨折。

诊断 处理

【初步诊断】 颅脑外伤：右额叶脑挫裂伤，两侧额部急性硬膜外血肿，额骨骨折，颅底骨折，头皮挫裂伤 【鉴别诊断】 硬膜外血肿有典型的昏迷清醒再昏迷的临床表现，查头颅ct示颅骨下可见凸透镜眼高密度影，可鉴别。 【诊疗经过】 入院急诊在全麻下行开颅左侧额部硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术。术后予以营养神经、防治感染及脱水降颅压、防治癫痫等对症支持治疗 【临床诊断】 颅脑外伤：右额叶脑挫裂伤，两侧额部急性硬膜外血肿，额骨骨折，颅底骨折，头皮挫裂伤，术后予以营养神经、防治感染及脱水降颅压、防治癫痫等对症支持治疗。

随访 讨论

【病例分析】 术后行CT(头部)检查提示：左额部硬膜外血肿术后改变，左额部硬膜下少许积液。右侧额叶挫裂伤及双侧枕叶较前明显吸收；额骨多发骨折，两侧上颌窦前壁、筛窦外侧壁及鼻骨多发骨折，蝶骨骨折，副鼻窦积液；鼻中隔骨折。