头皮裂伤、颈部软组织损伤-医联

主诉病史

【一般资料】男性，34岁，职工【主诉】主因:打伤头部破裂出血清创缝合术后约1小时入院。【现病史】入院前约1小时被人打伤头部,当时无昏迷,头部破裂出血,随即来我院就诊给予清创缝合术,术后查头CT示:左枕头皮软组织肿胀。为进一步治疗入我科,以“头外伤”收住院。患者自受伤至今未进食,恶心无呕吐,无胸闷气短,无二便失禁。【既往史】否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.5·℃、P:86次/分、R:18次/分、BP:120/70mmHg·发育正常,营养中等,神清,自动体位,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,头部可见缝合术后绷带固定良好无松动,未见渗出,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口检查未见异常。颈部对称无抵抗,颈部轻压痛,活动轻度受限。心、肺、腹查未见异常。脊柱无侧弯。肛门及外生殖器未见异常。四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。【辅助检查】头cT示;左枕头皮软组织肿胀。

诊断处理

【初步诊断】 1、头部外伤清除缝合术后2.颈部软组织损伤【鉴别诊断】硬膜下出血:患者伤后病情较重,发展较快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,CT可见颅骨内板与脑表面之间出现高密度，新月形或半月形影,可鉴别。【诊疗经过】 1.给予神经外科二级护理,昔食·2.破伤风抗毒素肌注,静点:抗生素、营养脑细胞等药物治疗,观察患者病情变化。【临床诊断】 1、头部外伤清除缝合术后2.颈部软组织损伤

随访讨论

【病例分析/讨论】患者入院后3小时出现头痛明伴有呕吐，复查头ct，未见明显出血，需要继续观察，一般24小时后无再出血患者病情基本稳定。