头晕、恶心2天-医联

主诉病史

患者，男，47岁，以“头晕、恶心2天”为主诉入院。病史：2天前患者无明显原因出现头晕，无视物旋转、视物成双，伴恶心，无呕吐，无全身乏力、出汗，无颈后部酸痛不适，无头痛，无耳鸣、听力下降，无口角歪斜，无肢体活动障碍，上述症状时轻时重，为行治疗来我院，门诊以“脑梗死”收入院。发病来神志清，精神差，饮食差，无大小便失禁。既往无“高血压病”病史，无“糖尿病”病史，无“冠心病”病史，无“脑梗死”病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,Bp:125/85mmHg，神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：腔隙性脑梗塞。

诊断处理

诊断：脑梗死治疗计划：完善检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，CTA，血脂、肝功能等明确诊断，给予吸氧、活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，脑保护，对症支持治疗，防治并发症。