胸闷、气喘1天-医联

主诉病史

患者，男，36岁，以“胸闷、气喘1天。”为主诉入院病史：既往有扩张型心肌病心衰病史。1天前无明显诱因出现胸闷、气喘，伴胸痛及全身乏力、恶心，轻微活动后加重，夜间不能平卧，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无头晕，黑蒙及意识障碍，症状进行性加重，为进一步治疗来诊，测血压180/130mmHg，行心电图示心率92次/分，完全性左束支传导阻滞，广泛导联ST-T改变，以“扩张性心肌病心衰，高血压病”收入我科，发病以来，神志清，精神差，饮食夜眠差，大小便如上述，体重增减较前无明显变化。

查体辅查

查体：T：36.5℃ P：92次/分 R：26次/分 BP：180/130mmHg，神志清；精神差；检查时能合作。全身表浅淋巴结未触及肿大。口唇紫绀，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉正常，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心前区无隆起，未触及心前震颤，无心包摩擦感，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝肋下未触及，剑突下未触及；胆囊区无压痛，莫菲氏征阴性；肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音；四肢关节活动自如，双下肢轻度指凹性水肿。辅助检查：心电图：心率92次/分，完全性左束支传导阻滞，广泛导联ST-T改变。

诊断处理

诊断：1.扩张型心肌病心律失常完全性左束支传导阻滞窦性心动过速心功能Ⅳ级(NYHA分级) 2.高血压病3级极高危险组治疗计划：1.完善胸片、心脏超声、胸部CT、三大常规、生化全套、血气分析、甲功三项、病毒三项等常规检查。2.吸氧、监护、抗凝、抗血小板，扩血管、强心利尿、营养心肌、抑酸保护胃粘膜、ACEI/ARB，β受体阻滞剂，他汀类调脂稳定斑块，纠正电解质紊乱及对症治疗。3.病情重，向家属交待病情，可能发生的风险意外及检查治疗计划。