胸闷、气喘1天-医联

主诉病史

患者，女，80岁，以“胸闷、气喘1天”为主诉入院。现病史：1天来无腰椎疼痛后逐渐出现胸闷、气喘，伴有乏力、纳差，日常一般活动明显受限，不能平卧，无阵发性呼吸困难，无胸痛、心悸、大汗，无晕厥、咯血、黑蒙，无寒战、发热，无低热、盗汗，无腹痛、反酸、烧心，为诊治急来我院，查心电图提示快速型心房颤动，ST-T缺血性改变，急诊以“冠心病心衰”收入。既往史：既往有冠心病、心衰房颤腰椎间盘突出病史。

查体辅查

查体：T：37.5℃;P:80次/分;R:25次/分;BP:180/90mmHg 肥胖，神志清，急性病容；表情略紧张、焦虑，全身皮肤无黄染、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，面容晦暗，双眼睑轻度水肿，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇略发绀，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音低，闻及湿性罗音，心前区无隆起，无凹陷，心率110次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，肠鸣音5次/分，双下肢水肿。神经系统检查：Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：白细胞 11.65 10^9/L;中性细胞比率 87.2 %、白细胞 11.65 10^9/L;中性细胞比率 87.2 %;C-反应蛋白 9.9 mg/L、葡萄糖 9.26 mmol/L;果糖胺 2.2 mmol/L、前脑利尿钠钛 782.383 pg/ml。心脏彩超提示主动脉瓣钙化,左心功能减低，EF45%，上腹部CT提示胆囊炎，胆囊结石可能性大、两侧肾上腺饱满，建议结合临床、膀胱前壁钙化灶。胸片提示肺炎、心影增大。

诊断处理

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；心律失常-速型心房颤动心功能IV级 2.肺炎？3.高血压病3级极高危 4.胆囊结石治疗计划：急查血常规、电解质、血凝分析、心肌酶、心电图、心脏超声、胸片，立即吸氧、心电监护，给予降低心脏负荷、抗感染、抗血小板、扩冠、活血化瘀等对症治疗。