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乙型肝炎
主诉 病史
【主诉】 高血压30年，反复心悸、气促10余年，加重伴食欲下降、腹胀1年，尿少半月入院于2004年12月19日入院。 【现病史】 患者女性，78岁，30余年前发现血压高，（具体血压不详）一直口服"心痛定",血压稳定维持在130-140/80-90mmHg,10年前开始反复出现胸闷、心悸不适，活动后加重伴气促，休息后可减轻，当地医院诊断为"冠心病、高血压病",予"地高辛、双克"等治疗后缓解。今年1月份症状反复加重，出现腹胀、食欲下降、双下肢浮肿。时有夜间呼吸困难，伴咳嗽、咯痰。在2、3月两次住院，诊断为"高血压病、心力衰竭、肝硬化",治疗后好转出院。之后一直口服"地高辛、双克、科素亚、安体舒通、华法令"等药物，病情尚稳定。10月查血肌酐160umol/L及血钾6.5mmol/L.停安体舒通。半月前受凉后出现咳嗽、咯大量黄色粘液痰，腹胀、食欲下降、双下肢浮肿，夜间呼吸困难，伴尿少。在当地治疗咳嗽咯痰好转，余症不减。腹胀、双下肢水肿加剧，尿量明显减少。为明确诊治，来我院住院治疗。患者无发热，无盗汗。 【既往史】 既往有乙型肝炎病史。
查体 辅查
【入院体查】 ：T:36.5P:71次/分R:25次/分BP:13./80mmHg,体胖，颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少量湿罗音，心界向左下扩大，心率：70次/分，心律绝对不齐，心音低钝，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹膨隆，移动性浊音（+），肝剑突下12cm,肋下5cm,全腹无明显压痛，双下肢轻度水肿。 【辅助检查】 床旁心电图：房颤。心室率：70次/分，肢导联低电压，T波低平。血常规：wbc:13.49x10^9/L,中性粒：64.6%,嗜碱性粒：0.06x10^9%,HB:103g/L,PLT:497x10^9/L,血清生化：血钾：6.6mmol/L,尿素氮：25.7mmol/L,肌酐：269.5umol/L.胸片：双肺纹理增粗、紊乱，双侧膈肋角消失呈外高内低，左心扩大。入院后查腹部B超：1.肝硬化，门静脉海绵样变。门静脉栓塞；2.胆囊继发性炎性改变；3.左肾错构瘤；4.腹腔积液；5.脾大
诊断 处理
【病程记录】 首次上级查房："1.高血压Ⅲ，高血压性心脏病，心房纤颤，心功能Ⅳ级；2.肺部感染；3.肝硬化（失代偿期），胸腔积液，腹水；4.慢性肾功能不全，高钾血症，肾性贫血"诊断基本成立。患者右心衰竭症状不明显，以腹水为主要表现，考虑肝硬化为腹水的主要原因。肝硬化除肝脏本身病变外，还要考虑心因性原因，特别是布-加综合征以腹水为主要表现。另外患者少尿，考虑慢性肾功能不全外，还要进一步检查，排除肝肾综合征或者有效血容量减少所致。目前最主要的是：改善心功能，纠正低蛋白血症及高钾血症，改善肾功能，控制感染，并防止肺性脑病、肝性脑病、呼吸衰竭、心律失常等各种并发症。指示：患者无腹穿禁忌症，可行腹穿放腹水减轻心肺负担，利尿剂的使用。患者尿量在大量使用速尿后，600-1000ml/日共持续4天后尿量渐渐正常，速尿停用。于27日复查CT:1.符合肝硬化2.慢性胆囊炎3.胸腹水4.右下肺感染，右下肺钙化灶？31日复查：总蛋白：52.4,白蛋白34.9,尿素氮：23.5mmol/L,肌酐：239umol/L.电解质：5.7mmol/L,钠：132umol/L.血常规：wbc:20.87x10^9/L,HB:93g/L,PLT:430x10^9/L,患者由于未发现感染灶，已停用抗生素。
发布于 18-08-05 07:21
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