双膝关节痛-医联

主诉病史

【一般资料】患儿，男，９岁，【主诉】因“双膝关节和腰部疼痛３个月伴双下肢无力”入院。【现病史】３个月前，患儿意外摔倒后（臀部着地），自觉腰痛不能站立，继之出现双膝关节疼痛，时感腰背僵硬，活动受限；关节呈阵发性、游走性疼痛，不伴发热、红肿及皮疹。在当地医院拍骨Ｘ线片未见异常，予“消炎药”口服无效，症状渐加重，以致双下肢无力不能行走。一个半月前到哈医大二院就诊，拍Ｘ线片示“全身骨质疏松，腰椎多发骨折”，查血钙２．１６～３．０６ｍｍｏｌ／Ｌ，血磷１．１９～１．３ｍｍｏｌ／Ｌ，怀疑“甲状旁腺功能亢进症”（甲旁亢），经治疗（具体不详），患儿关节疼痛略缓解，但双下肢无力加重。近一周，患儿左上肢不能伸直，双上眼眶疼痛，以“骨质疏松原因待查”收入院。发病以来，患儿精神尚可，纳差、乏力、明显消瘦，体重下降１１ｋｇ，大便干燥。既往体健，否认家族遗传病史。

查体辅查

【体格检查】 T36.5℃，P88次/分，身高139cm,体重21kg,神清，精神反应正常，发育中等，消瘦，慢性病容，抱入病房，被动体位，查体合作。皮肤无黄染、皮疹和出血点。浅表淋巴结不大。头颅无畸形，巩膜无黄染。心肺腹未见异常。左上肢不能伸直，双膝、髋关节疼痛，活动受限，无红肿，无手、脚镯改变。脊柱活动受限，Schober试验阳性。四肢肌肉废用性萎缩，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级。神经系统检查未见异常。【辅助检查】血、尿、便常规无异常；血沉72mm/h;血电解质及肝、肾功正常；血钙（2.8~3.4）mmol/L,血磷0.9~1.3mmol/L,碱性磷酸酶ALP161~193IU/L,血镁0.82mmol/L;甲状旁腺素（PTH）5.4pg/ml;降钙素5.9pg/ml;甲状腺功能五项：促甲状腺激素（TSH）7.8IU/ml余四项正常；C反应蛋白（CRP）、抗链球菌溶血素O（ASO）、类风湿因子均正常；骨髓常规分类无异常。甲状腺扫描：甲状腺偏大。骨Ｘ线：广泛骨质疏松，胸腰椎多发压缩性骨折，骨质破坏。腹部Ｂ超：肾髓质钙质沉着。头颅ＣＴ：垂体未见异常。胸腰段ＣＴ：椎体广泛虫蚀样骨破坏，腹膜后肿大淋巴结不除外

诊断处理

1、入院后做骶髂关节CT未见异常，HLA-B27阴性，无腰腿痛家族史，可除外强直性脊柱炎。2、患儿入院后多次查血钙高，血磷正常或稍低，ALP正常，PTH降低，可除外甲旁亢。3、我院和外院骨X线示广泛骨质疏松，椎体多发压缩性骨折及多灶性骨缺损和囊变，考虑为溶骨性改变导致的高钙血症，因此骨转移瘤、骨髓瘤不除外，进一步做骨穿未见异常细胞，99Tm全身骨扫描未见异常，送外院查本-周蛋白正常，故除外骨髓瘤。4、住院期间患儿血红蛋白从120g/L降至96g/L,有低热，血沉增至105mm/h.进一步寻找原发恶性病灶，下胸腰段CT显示，椎体呈广泛虫蚀样骨破坏，腹膜后肿大淋巴结不除外，提示淋巴瘤、转移瘤可能性大。5、入院第13天行骨活检，病理提示小细胞恶性肿瘤，高度怀疑前B淋巴母细胞性淋巴瘤。入院后给予患儿等渗盐水静点，呋塞米（速尿）利尿，促进钙排泄，经化疗病情好转，患儿因经济困难出院。