神经内科–脑梗塞病历-医联

主诉病史

主诉：突发左侧肢体乏力8天。现病史：入院前8天无明显诱因出现左侧肢体乏力，表现为无法行走。左手无法持物，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无二便失禁，无意识障碍等不适，症状持续10余个小时后，左侧肢体乏力稍有好转，搀扶可行走，左手可持轻物，初未重视未诊治，上述症状仍持续存在，遂就诊我院。

查体辅查

查体：生命征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统查体：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；双眼睑无肿胀、下垂，眼球活动自如，无眼球震颤，双侧鼻唇沟等浅，伸舌尚居中，悬雍垂居中，双侧咽反射正常；左上肢体肌力5-，左下肢体肌力4，右侧肢体肌力5级，双侧肢体肌张力正常，双侧腱反射对称等扣++，左侧指鼻试验不稳，右侧指鼻试验稳准，rombers睁、闭眼试验欠配合，直线行走欠配合，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，颈无抵抗，布氏征阴性，吞咽饮水试验阴性。辅助检查：头颅+胸部ct：1.右侧丘脑略低密度影，梗塞灶？，建议行MRI检查；2.右侧颞叶可疑低密度灶，脑沟部分容积效应？梗塞灶？3.脑萎缩，4.双肺叶炎性病变可能，建议抗炎治疗后复查。

诊断处理

诊断：脑梗塞，肺部感染治疗：急诊已予抗感染，目前暂予抗血小板、调脂、改善脑代谢等处理。

随访讨论

入院后完善相关检查，如头颅MRI提示右侧基底节区及右侧枕叶异常信号，考虑脑梗死。治疗上予抗血小板、调脂、营养神经、抗感染、化痰、改善循环等处理后症状明显改善后出院。