主诉 病史

患者男，60岁，主诉：右侧肢体无力、麻木4天，加重1天 现病史：患者于2017-12-28日无明显诱因出现出现右侧肢体乏力、行走不稳，伴言语稍含糊、口角轻度歪斜，症状较轻，未予重视，症状持续不缓解，2018-12-29日在我院门诊心内科就诊，行头颅MR检查提示双侧侧脑室旁及双侧基底节区、放射冠区多发小缺血灶，部分梗死，予口服“波立维、阿托伐他汀钙”等药物治疗，症状仍无明显改善，今日起右侧肢体无力麻木症状明显加重，行走不稳伴多次跌倒在地，为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“急性脑梗死”收入我科。自起病以来，患者精神、睡眠一般，胃纳一般，大小便无明显异常，体重近期无明显改变。过去史：既往发现“高血压病”病史数年，现服用“拜新同、倍他乐克”控制血压，自诉血压控制可；

查体 辅查

查体：血压130/85mmHg，体温36.5℃，心率100次/分，律齐，未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，腹平软，无明显压痛及反跳痛； 5、专科查体：神志清楚，言语稍含糊，高级认知功能正常，查体合作，双侧眼球活动自如，未见眼震，瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍右偏，右上肢肌力4级，右下肢肌力4-级，左侧肢体肌力5级，双侧键反射+，双侧深浅感觉对称存在，脑膜剌激征（-），左侧病理征（-），右侧双划征（+）。 6、辅助检查：本院头颅MR（2017.12.29）：双侧侧脑室旁及双侧基底节区、放射冠区多发小缺血灶，部分梗死，右侧大脑脚较对侧体积缩小，考虑脑梗死后遗改变，脑萎缩、脑白质变性，部分空蝶鞍、大枕大池。左侧筛窦炎。本次入院后头颅MRI检查示：

诊断 处理

诊断：1、脑梗死（急性期 左侧基底节区、半卵圆中心）2、双侧颈动脉附壁斑块形成 3、高尿酸血症 4、高脂血症 5、颈椎病。治疗上给予硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、丁苯酞软胶襄、银杏达莫注射液、依达拉奉等药物抗血小板聚集、改善循环、调脂、清除氧自由基，保护脑细胞线粒体等治疗等对症及支持治疗。

随访 讨论

出院情况：患者右侧肢体无力症状较前好转，行走较前平稳，无头晕、头痛，天饮水呛咳、吞咽困难，无耳鸣、听力减退，无胸闷、心悸、气促等不适。查体生命体征平稳，专科查体：神志清楚，言语稍含糊，查体合作，双侧眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍右偏，右上肢肌力3级，右下肢肌力4+级，左侧肢体肌力5级，脑膜刺激征（-），左侧病理征（-），右侧双划征（+）。讨论： 脑梗死又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。与其关系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。脑梗死不仅给人类健康和生命造成极大威胁，而且给患者、家庭及社会带来极大的痛苦和沉重的负担。 脑梗死作为一种突发性脑部疾病可发生于任何年龄段，坏死程度因血栓部位及大小不同而有差别。多见于45～70岁中老年人。发病较急，多无前驱症状，局灶性神经体征在数分钟至数小时达到高峰，并且多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识障碍，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿，颅内压增高，甚至脑疝和昏迷，少见痫性发作；椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷，个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示梗死再发或继发出血等。