主诉 病史

患者女，63岁，因“右侧肢体无力、麻木4天，加重1天”于入院。 一、病情特点：1、患者为老年女性，急性起病，病程短； 2、以突发右侧肢体无力、麻木为主要临床症状，伴言语含糊、口角歪斜，无饮水呛咳、吞咽困难，无耳鸣、听力减退，无意识障碍、抽搐，无胸闷、心悸、气促等不适； 3、2天前曾在我院心内科门诊就诊，行头颅MR检查提示“双侧侧脑室旁及双侧基底节区、放射冠区多发小缺血灶，部分梗死，右侧大脑脚较对侧体积缩小，考虑脑梗死后遗改变。脑萎缩、脑白质变性。部分空蝶鞍、大枕大池。左侧筛窦炎”。予“波立维、阿托伐他汀”治疗，症状仍进行性加重。既往发现“高血压病”病史数年，现服用“拜新同、倍他乐克”控制血压，自诉血压控制可。

查体 辅查

查体：血压130/85mmHg，体温36.5℃，心率100次/分，律齐，未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，腹平软，无明显压痛及反跳痛； 专科查体：神志清楚，言语稍含糊，高级认知功能正常，查体合作，双侧眼球活动自如，未见眼震，瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍右偏，右上肢肌力4级，右下肢肌力4-级，左侧肢体肌力5级，双侧键反射+，双侧深浅感觉对称存在，脑膜剌激征（-），左侧病理征（-），右侧双划征（+）。 辅助检查：本院头颅MR（2017.12.29）：双侧侧脑室旁及双侧基底节区、放射冠区多发小缺血灶，部分梗死，右侧大脑脚较对侧体积缩小，考虑脑梗死后遗改变，脑萎缩、脑白质变性，部分空蝶鞍、大枕大池。左侧筛窦炎。本次入院后完善头颅MRI检查示：

诊断 处理

诊断：1、脑梗死（急性期 左侧基底节区、半卵圆中心）2、双侧颈动脉附壁斑块形成 3、高尿酸血症 4、高脂血症 5、颈椎病。治疗：给予氯吡格雷、阿托伐他汀、依达拉奉、丁苯酞、参穹葡萄糖注射液等药物改善循环、神经营养、抗血小板采集、控制血压、保护血管内皮，清除氧自由基，保护脑细胞线粒体等治疗以及予康复理疗。

随访 讨论

患者出院时右侧肢体无力症状较前好转，行走较前平稳，无头晕、头痛，天饮水呛咳、吞咽困难，无耳鸣、听力减退，无胸闷、心悸、气促等不适。