主诉 病史

      女性患者，既往有长期饮酒史；发现高血压1周。此次急性起病，因“头晕伴视物双影半个月”为主诉入院。患者半个月前无明显诱因出现头晕，伴有言语不清及视物双影。走路不稳。无头痛及恶心呕吐，无视物旋转，无肢体瘫痪及麻木。症状为持续性。无意识丧失及肢体抽搐。来我科门诊完善头部CT提示多发性脑梗塞。平时睡眠障碍。坐卧不安。

查体 辅查

      查体：T：36.5℃，Bp130/80mmHg，P80次/分，R18次/分。神志清楚，构音不清。反应稍迟钝。查体合作，记忆力、计算力、定向力正常。无眼睑下垂，双瞳等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏。眼球各方向运动充分，无复视，无眼震。面部痛觉正常对称，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，口角偏左，伸舌左偏。悬雍垂居中。四肢肌力5级。四肢肌张力正常。无肌萎缩。无不自主运动。深浅感觉未见明显异常。BCR L++R++，TCR L++R++，PSR L+++R+++，Chaddock征：L+R+，Babinski征L-R-。颈强阴性。       辅助检查：       化验回报：血型：B型RH阳性；尿常规：蛋白+-，白细胞5.3/HP；梅毒螺旋体抗体25.86s/co，梅毒快速血浆反应素 阳性反应(1:4)。血常规、凝血五项、HIV、贫血系列、糖化血红蛋白、甲功系列、抗心磷脂抗体、风湿三项、血清补体、免疫球蛋白、ANCA、抗核抗体系列、餐后2小时血糖、心肌酶谱、肝功能、肾功能、钾钠氯、同型半胱氨酸无明显异常。       心电图：窦性心律，心率86次/分，正常心电图。       颈部动脉彩超：双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉未见明显异常。       胸部CT：右肺中叶泡性气肿。双肺下叶胸膜下模糊影，坠积效应？       头MRI+MRA+DWI：脑内多发腔梗；左侧基底节区、侧脑室旁、双侧顶叶多发近期腔梗。脑白质疏松；脑萎缩。MRA：右侧大脑后动脉局部纤细；余脑血管走行、形态正常，未见异常病灶。       心脏彩超：主动脉瓣退行性病变伴轻度返流，左室舒张功能减低，静息状态下左室整体收缩功能正常。

诊断 处理

      诊断：急性脑梗死。入院后予以抗血小板、抗动脉硬化，改善脑循环及营养神经等治疗。患者走路不稳及言语不清等症状有所改善。夜间睡眠有所改善。       但患者头DWI显示脑梗死病灶，多发，散在，MRA无明显异常，与一般动脉硬化引起的脑梗死不同。为进一步明确有无神经梅毒血管炎引起脑梗塞可能。进一步腰穿化验脑脊液常规：白细胞54*10^6/L，蛋白0.63g/L，红细胞、葡萄糖、氯化物正常，一般细菌、结核菌及新型隐球菌涂片阴性。脑脊液梅毒螺旋体特异抗体86.3S/CO，脑脊液快速血浆反应素试验阳性。

随访 讨论

      因此考虑梅毒血管炎导致的脑梗死，予以青霉素G静点及后续苄星青霉素肌肉注射等治疗。