胸闷、气喘3天，加重半天-医联

主诉病史

患者，男，50岁，以“胸闷、气喘3天，加重半天。”为主诉入院。病史：3天来无明显诱因出现胸闷、气喘，活动后加重，休息后症状稍减轻，伴纳差、乏力，自行口服药物治疗（具体不详），效果差，半天前感上述症状加重，伴呼吸急促、呼吸困难、咳嗽、咳白色黏痰，一般活动受限，无发热、头痛、头晕、恶心及呕吐，无肢体活动障碍及意识障碍，为诊治来我院，做心电图提示：窦性心律，胸前导联R波递增不良，完全性左束支传导阻滞。按“心衰”收住我科。有“高血压”病史10余年，最高血压189/120mmhg，自服“缬沙坦片”，血压控制情况不详，5年前因“急性心肌梗死”行溶栓治疗，曾于外院行冠脉造影检查提示冠脉三支病变，随后长期口服药物治疗；有“糖尿病”病史3年，自服“格列美脲”药物治疗，血糖控制尚可。

查体辅查

查体：T：36.5℃;P:80次/分;R:25次/分;BP:96/60mmHg，神志清，全身皮肤无黄染、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑水肿，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇发绀，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音低，双肺可闻及湿性啰音，心前区无隆起，无凹陷，心率次80/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，肠鸣音5次/分，双下肢重度水肿。神经系统检查：Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图：窦性心律，胸前导联R波递增不良，完全性左束支传导阻滞。

诊断处理

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛陈旧性前壁心肌梗死慢性心力衰竭心功能Ⅳ级(NYHA分级) 2.高血压病3极（极高危险组） 3.2型糖尿病治疗计划：急查血常规、电解质、血凝分析、心肌酶、心电图、心脏超声、胸片，立即吸氧、心电监护，给予抗血小板、抗凝、强心、利尿、扩冠、降低心肌耗氧、控制血压、血糖、改善心肌代谢、活血化瘀对症治疗。