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芬太尼全凭静脉麻醉致延迟性呼吸抑制

周医师   重庆市北碚区中医院
麻醉引起呼吸心跳骤停

主诉 病史

患者,女,48岁,70kg。因“慢性胆囊炎、胆囊结石”入院,ASAⅡ级。2017年3月16日在全凭静脉麻醉下行“开腹胆囊切除术”。入室开放静脉静滴盐酸戊乙奎醚1mg。11:40诱导静脉顺序注入:咪唑安定3mg、丙泊酚150mg、芬太尼0.2mg、顺阿曲库铵20mg。纯氧通气2min,可视喉镜下插入7.5#气管导管顺利,Datex-ohmeda7100多功能麻醉机通气,潮气量6mL/kg,RR12次/min。丙泊酚500mg/h持续泵注,切皮前静注芬太尼0.2mg,牵拉胆囊刺激强烈时静注芬太尼0.3mg,13:30术毕。

查体 辅查

芬太尼总量0.7mg,丙泊酚550mg,顺阿曲库铵26mg,术中监测ECG、BP、HR、SPO2、ETCO2。术毕10min呼之睁眼,可张口,吞咽反射恢复,5min后能抬头,握拳有力,有呛咳反射,自主呼吸,潮气量>400mL,吸痰后拔出气管导管。观察BP(115/65mmHg)、HR(82次/min)、SPO298%稳定,可咳嗽、咳痰,神清(可说出自己姓名、年龄),能很好的完成指令动作,14:10送回外科病房,和护士交接,常规监测ECG、BP、HR、SPO2示正常,神清,嘱吸氧2L/min,头左侧去枕平卧。14:40,患者出现呼之不应,呼吸停止,意识消失,SPO2 40%,HR稍增快。

诊断 处理

呼叫麻醉科抢救,考虑芬太尼延迟性呼吸抑制,立即行气管插管机械通气,并静脉注射盐酸纳洛酮0.4mg。简易呼吸囊控制呼吸送手术室进一步抢救。约30min后,呼之能应,有部分自主呼吸,潮气量<150mL,SIMV模式控制呼吸。连续静注盐酸纳洛酮0.2mg/15min两次。15:55患者清醒,自主呼吸恢复约12~15次/min,BP、HR正常,SPO2 92%~95%,不能耐受气管导管予以拔除;面罩继续给氧6L/min。   约15min后,患者再次出现呼吸遗忘、嗜睡、血气示氧分压低、二氧化碳分压高,深度刺激能睁眼,自主呼吸恢复,但频率6~8次/min。16:20改为氨茶碱2mg/kg缓慢泵注,同时给予地塞米松20mgiv,速尿20mgiv等综合治疗。17:30意识由嗜睡转为清醒,自主呼吸恢复到12~16次/min,BP、HR正常且平稳,未出现反复,观察至18:30送外科监护病房。

随访 讨论

研究显示芬太尼对呼吸模式的作用,可使吸气持续时间增加30%,呼气持续时间增加95%,潮气量的增加与吸气时间成比例。同时吸气时的气流模式发生了改变,吸气起始时的气流增加率有所减少。由于芬太尼的脂溶性很强,易于透过血脑屏障而进入脑,也易从脑重新分布到体内其他组织,尤其是肌肉和脂肪组织。单次注射的作用时间短暂,与其再分布无关。如反复多次注射,则可产生蓄积作用,其作用持续时间明显延长。注药后20~90min血药浓度可出现第二个较低的峰值。因此芬太尼如反复注射或大剂量注射,可在用药后3~4h出现延迟性呼吸抑制,临床上极应引起警惕。盐酸纳络酮虽可逆转其呼吸抑制,但维持时间较短,容易出现高血压反应及疼痛烦躁等不良现象。   本例患者在连续使用3次盐酸纳洛酮后,改氨茶碱缓慢泵注。氨茶碱有较强的呼吸中枢兴奋作用,氨茶碱能降低二氧化碳兴奋阈值,使中枢化学感受器对二氧化碳的敏感性增强。氨茶碱拮抗芬太尼的机理主要在降低二氧化碳诱发呼吸的起动阈值,使自主呼吸得到恢复。此外,氨茶碱能改善神经肌肉传导功能,增加神经肌肉接点的cAMP浓度,使突触前膜释放神经介质增加骨骼肌张力,明显增强膈肌张力,这也可能是自主呼吸恢复的机理之一。   本例经验教训:短时间内使用大剂量芬太尼全凭静脉麻醉,易导致延迟性呼吸抑制;如发现不及时、处理不当将导致严重后果,可考虑术中联合用药(如加用COX-2抑制剂、NSAIDs类等非阿片类镇痛药),或静吸复合全身麻醉,各种麻醉药物、方法互相取长补短,即所谓的术中“多模式镇痛”,将麻醉风险、麻醉药物副作用降至最低,患者更加安全、舒适! 

发布于 18-06-20 19:05

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