继发性癫痫病例1例-医联

主诉病史

患者男，26岁，主诉：发作性全身抽搐并意识丧失20年。现病史：患者1岁多无明显诱因出现肢体乏力，持续数秒，当时未留意，2-3岁时上述症状再发，此后该症状反复出现，至5-6岁症状加重，发作时变现为四肢抽搐，口角流诞，双眼上翻，意识丧失，每次持续约3分钟，发作前烦躁，恐惧感，曾服药治疗，效果不明显，2000年到南方医院行X刀治疗，改善不明显，继续服药治疗，具体用药不详，从2009年起，症状加重，发作次数增多，发作频率在1日数次至1月1次之间，2010年12月1日行右侧叶癫痫病灶切除术+胼胝体切开术。术后发作得到控制，但控制效果渐渐变差，曾多次调整药物，但时有发作，2011年11月患者服用“癫痫康”，调整药量后症状较前缓解，但每日睡眠增多，消瘦，近2-3个月患者出现复视，头晕，2013年2月13日大发作1次，持续2-3分钟，发作前有恐惧感。患者为求进一步诊治以“癫痫病灶切除术后”收入院。自起病以来，患者意识清楚，无听力、嗅觉明显下降，无发热、便血，精神、胃纳、睡眠可，大小便正常。既往史：足月顺产，无明显高热、缺氧病史。出生后半年因感冒当地医院就诊，医生提及患者头围偏大。上学时读书成绩一般。

查体辅查

专科检查：患者神志清楚，言语流利，对答合理，记忆力差、理解力、定向力、计算力正常。头颅五官无畸形。双侧瞳孔等圆等大，光反射灵敏，视力视野粗测正常，眼球活动无受限。伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，小脑共济失调征（-）。辅助检查：2010年11月珠江医院头颅MR：双侧颞角对稍扩大，双侧海马信号稍高，脑电图提示中度异，双额颞占优势癫痫样放电。PETCT：双侧颞下回及内侧脑皮质代谢对称性普遍减低。2013年我科脑电图：中度异常脑电图。临床症状：头抬起→左侧肢体强直→右上肢拍床、右下肢踢踏→左侧偏转→GTCS→持续约4分钟后缓解。2、唤醒→右下肢踢踏→头左转、嘴角左抽→全身强直→口中发声→GTCS；持续6分钟后缓解。脑电改变：右额、颞区尖波节律→右侧半球尖波节律→阵发性棘波伴肌电伪迹。

诊断处理

诊断：1、继发性癫痫；2右侧颞叶癫痫病灶切除术后；3、胼胝体切开术后。患者入院完善相关检验检查，血药浓度：卡马西平：5.6ug/ml，丙戊酸：47.6ug/ml，凝血：纤维蛋白原含量：1.40g/L，凝血酶原时间活动度%：66.9%，ABO血型（微柱凝胶法）：“A”型，Rh血型（微柱凝胶法）：阳性。血常规、生化、小便常规正常。心电图胸片正常。PETCT结果：癫痫术后，右侧颞叶软化灶形成。伴周围脑皮质代谢减低，多考虑为癫痫发作相关，请结合临床；双侧顶叶脑皮质代谢减低，左侧为著，其意义请结合临床；脑萎缩。脑部其他部位PET/CT显像未见明显异常。颅脑MR：1、右侧颞叶局部切除术后复查：术区邻近脑组织胶质增生。2、头部MRA未见异常。脑电图：异常脑电图Ⅲ。备注：癫痫样放电，弥漫性，右颞区略著。发作期：临床：1、左上肢强直→头、眼向右转→四肢强直→四肢强直-阵挛伴随头、眼左侧偏转→GTCS；2、觉醒→左上肢强直→头、眼向右转→右上肢自动→头、眼左侧偏转→四肢强直→GTCS。EEG：发作型，右前头著。拟行立体定向颅内电极植入术。家属担心手风险，要求药物治疗。

随访讨论

患者出院时神志清、精神一般，无头晕头痛，无恶心呕吐，无肢体抽搐以及短暂意识丧失，饮食睡眠，大小便正常。讨论：癫痫的手术指征：1、诊断明确的药物难治性癫痫：一般认为病程3年以上，经系统、正规抗癫痫药物治疗2年（单种或复合用药，在血药物浓度监测下),每月发作1次以上。 2、CT、MRI检查有明确的病变者的继发性癫痫； 3、体质特殊，药物副作用明显的患者； 4、癫痫症状持续加重的，影响日常生活工作； 5、癫痫病灶局限，手术后不会留下严重的功能障碍 6、患者有明确要求手术。 7、无潜在的变性疾病或代谢疾病者。8、没有合并有突出并且严重的全身性疾病。 9、没有合并有严重的精神障碍、严重的认知功能障碍者。