髋关节骨折脱位合并-医联

主诉病史

患者，男，51岁，因车祸外伤导致左髋部疼痛及活动受限约1h入院。

查体辅查

伤者为驾驶员，驾驶大货车追尾。查体：左髋屈曲内收，弹性固定，左小腿肿胀畸形。主要诊断：左髋臼粉碎性骨折，左髋关节脱位，左Pilon骨折，左腓骨下段及上段粉碎性骨折，右桡骨远端骨折，左胫骨下段骨折畸形愈合，左侧坐骨神经损伤。急诊行左髋关节脱位手法复位，左股骨髁上及左跟骨结节骨牵引术。

诊断处理

持续骨牵引，患者左股四头肌收缩无力，左足趾自主屈伸活动弱，胫前肌及足拇长伸肌肌力2级，小腿三头肌肌力3级，左下肢时有放射疼痛，考虑坐骨神经损伤。伤后1周拟行左髋臼及左胫腓骨下段骨折内固定术，术前常规下肢血管超声筛查显示左腘静脉血栓，暂停手术，置入下腔静脉滤器，并进行左足背静脉溶栓。溶栓2d后复查下肢血管超声显示左腘静脉再通，停溶栓2d后行左髋臼骨折及左胫腓骨骨折内固定术，术中见左髋臼骨折移位，左坐骨神经挫伤，呈2束扁片状粘连于关节囊外旋肌表面，有长约2CM的神经外膜挫伤，神经纤维束外露。骨折内固定术后1周行下腔静脉滤器取出术。

随访讨论

髋关节脱位并髋臼骨折易合并坐骨神经损伤，文献报道发生率为10%~30%。坐骨神经损伤后大多出现下肢感觉减退或消失，足踝背伸跖屈等运动丧失，此例损伤表现不典型，仅表现为下肢疼痛，时有加重，足踝屈伸肌力下降（肌力2或3级），术中证实坐骨神经挫伤。髋部骨折易形成下肢静脉血栓，分析此例左腘静脉血栓形成原因，主要存在血栓高危险因素，还存在坐骨神经损伤导致患者下肢肌肉无力，自主收缩不足，加重静脉回流障碍，增加形成静脉血栓风险。常规术前当天静脉血栓筛查，尤其是髋部及下肢骨折等大手术，进行下肢血管超声检查可早期发现下肢静脉血栓。笔者发现左腘静脉血栓形成，置入下腔静脉滤器后再进行骨折内固定手术，以预防肺栓塞发生。同时为彻底消除血栓脱落隐患，需采取溶栓治疗。溶栓方案：于左足背静脉留置针，然后给予尿激酶30万单位加250ml生理盐水静脉滴注2h，止血带间断绑扎确保腘静脉有较高尿激酶浓度，期间1支肝素钠加500ml生理盐水静脉滴注抗凝。本例2d后复查显示左腘静脉再通，溶栓有效。