右乳、右腋下及左锁骨上出现肿块-医联

主诉病史

患者，男性，71岁。因发现右乳、右腋下、左锁骨上肿块1个月余，于2015年11月6日入我院。1个多月前患者发现右乳1枚直径约2 cm肿块，迅速增大至鸡蛋大小，伴周围皮肤发红，局部无破溃，无乳头溢液，无橘皮征，同时于右腋下及锁骨上分别发现1枚直径约3 cm肿块；患者伴盗汗、全身皮肤瘙痒，无发热，无体质量下降

查体辅查

查体：右乳外上象限触及1枚约5 cm×3 cm肿块，质硬，形态不规则，边界不清，活动度不佳，无压痛，皮温高；左乳未触及肿块；右腋下及左锁骨上分别可触及1枚约3 cm×3 cm类圆形淋巴结，质偏硬，边界清，活动度一般，有压痛；余浅表淋巴结未触及肿大。左额部见直径约2.5 cm肿块，表面破溃。心、肺、腹检查无异常。神经系统查体无异常。入院后患者分别在B型超声定位下行右乳肿块细针穿刺活组织检查术及左锁骨上淋巴结活组织检查术。术后病理示：组织见少量异形大细胞（图1A），慢性炎症细胞及嗜酸细胞，左锁骨上淋巴结组织中可见RS细胞（图1B），考虑淋巴瘤。进一步行免疫组织化学检查，结果示：CD30+（图1C），CD15-（图1D），CD20+，CD3-，Ki-67+（60 %），CD10-，CK-，EMA-，CD45RO-，CD79a-。病理诊断：经典型HL（混合细胞型）。

诊断处理

相关检查：血常规、肝及肾功能、血糖、凝血功能正常。乳酸脱氢酶（LDH）276 U/L。EB病毒核酸检测阳性。人类免疫缺陷病毒（HIV）阴性。心电图正常。颈、胸、腹增强CT示：颈部、两侧锁骨上下区、腋窝及腹股沟区多发淋巴结肿大，右乳外侧多发类圆形软组织密度影，边界不清，大小5.2 cm×2.5 cm（图2）。头颅磁共振成像（MRI）示左额部局部软组织结节状增厚，转移待排除。骨髓常规、免疫分型、染色体正常。诊断：HL ⅢE期B组（混合细胞型）。国际预后指数（IPI）评分为3分，属于中高危组。予患者1.5个周期的ABVD方案（长春地辛+博莱霉素+达卡巴嗪+表柔比星）化疗，复查乳腺B型超声示右侧乳腺组织可见低回声团多枚，较大者3.3 cm×1.7 cm，LDH 246 U/L。后患者要求转外院治疗。电话随访，在外院继续化疗（具体方案不详），病灶曾进一步缩小，但患者病情进展迅速，于2016年7月7日死亡。

随访讨论

HL较为少见，不足全部恶性肿瘤的1 %，在我国发病率略低。HL通常原发于淋巴结，仅15 %~30 %发生于结外组织，以侵犯胸腔内组织最常见，累及乳腺者极少见。从1928年Kuckens报道第一例乳腺HL以来，至今国内外尚缺乏乳腺HL的大型临床研究，仅有极少数个案报道。乳腺淋巴瘤分为两类：原发性乳腺淋巴瘤（PBL）和继发性乳腺淋巴瘤。PBL的诊断标准是1972年由Wiseman和Liao首次提出并被广泛使用的，包括：病灶位于乳腺，伴或不伴同侧腋窝淋巴结累及，不存在乳腺外淋巴瘤病变及全身广泛播散，既往无淋巴瘤病史。但由于该标准限制多，也有学者倾向于放宽PBL的诊断标准，以乳腺为首发或主要的发病器官，即使发现有远处淋巴结或累及骨髓者也包含在内。继发性乳腺淋巴瘤则是全身淋巴瘤的一部分。本例患者发病时同时出现乳腺肿块、全身多部位淋巴结肿大，尽管乳腺病变最明显，我们仍难以区分其为原发或继发。回顾文献，多数学者认为继发乳腺HL比原发乳腺HL更常见。也有少部分学者认为原发乳腺HL和继发乳腺HL几乎各占一半。乳腺HL发病率极低。Wood和Coltman在一项354例HL淋巴结外病变的回顾研究中发现，仅8例（0.02 %）患者侵犯乳腺。而NHL比HL更容易侵犯乳腺，1%的NHL在发病过程中侵犯乳腺。邱立华等研究表明，1960年至2007年我国天津市的乳腺淋巴瘤的发病率为59/103万，49例乳腺淋巴瘤患者中HL仅1例。乳腺HL的发病机制目前不详，可能与EB病毒感染相关，具体可能是被EB病毒感染的B细胞出现信号通路和转录因子活性失调，从而引发HL。本例患者找到血清EB病毒感染的证据，遗憾的是未进一步检测乳腺淋巴瘤细胞中是否存在单克隆EB病毒基因组，故EB病毒感染与HL发病是否存在关联仍有待进一步研究。另外，性激素可能在发病过程中起了重要作用，有研究表明HL细胞中存在雌激素受体β的表达。