主诉 病史

姓名: 胡某某 职业: 农民 性别: 女 工作单位，安徽省明光市黄邓新村26-6号年龄: 75岁 住址: 安徽省明光市黄郢新村26-6号 婚姻: 己婚 病史主诉: 反复上腹部疼痛不适1年余 现病史: 患者自诉1年余前始无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，伴有恶心、呕吐，数小时后自行缓 解。后发作频繁， 数小时亦可自行缓解。患者胆妻切除术后，便未予重视。今日我院就诊，肝胆胰牌彩超示:胆总管结石，患者为求手术治疗，为此收住我科。病程中患者无发热，有黄疸，有恶心呕吐， 无大小便异常， 元返酸厌油。

查体 辅查

体格检查: T36.8℃ P75次/分 R18次/分 BP130/74mmHg,神志清楚，查体合作，自动体位， 步入病房， 问答切题。全身皮肤粘膜巩膜轻

度黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，颈软。气管居中， 心肺听诊未及异常。全腹软，上腹部剑突下压痛(+)， 反跳痛 腹水征阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢活动可，NS阴性。舌谈，苔薄， 脉弦。辅助检查:肝胆胰脾彩超示:胆总管扩张胆总管结石。

诊断 处理

诊断：胆总管结石。 治疗：胆总管切开取石+T管引流术。

随访 讨论

患者目前诊断明确，胆总管结石，腹痛反复发作，有手术指针，术前检查无手术禁忌症，拟手术治疗。 随访：患者目前腹痛好转，黄疸减轻。