主诉 病史

患者，女，33岁，于2016年8月31日20:55因“停经33周，下腹痛1小时”来院查体。自然受孕，末次月经：2016-1-12，预产期：2016-10-19。既往月经规律，停经30天自测尿HCG（+），停经43天出现恶心、呕吐等早孕反应。孕早期在本院行B超检查示宫内早孕，与孕周相符。停经4+月出现胎动，持续至今良好。孕期未按程序查体，NT、唐氏筛查未查，四维彩超、OGTT正常。自诉孕期血压正常。1小时前晚餐后下楼时有轻微腹痛，害怕早产，来院要求查体。 入院经过： T:36.9℃，P:89次/分，R:20次/分，BP:152/107mmHg，心肺听诊无明显异常。产检：胎位LOA，胎心118次/分，宫缩呈轻度强直状态，宫缩间期子宫不能完全放松，宫口未开，宫颈硬，容受30%，胎膜未破，子宫体轻压痛，以右侧宫体中部为著，无阴道流血。20:58彩超提示：胎儿双顶径8.3cm，头围29.3cm，胎心109-114次/分，胎盘位于右后壁，胎盘与子宫壁无明显血流信号，前壁可见13.3cm*6.9cm不均质回声团，其内未见血流信号，羊水3.9cm，考虑胎盘早剥。立即转入手术室准备急症手术。 术前诊断： 1.胎盘早剥 2.33周妊娠G3P1L1A1 3.LOA 4.子痫前期（重度） 手术情况： 21:00转至手术台，21:04听诊胎心40-50次/分，迅速上台，逐层入腹，迅速打开子宫，见羊水呈血性，21:06以LOA娩出一早产女婴，体重1875g，全身布满胎脂，足底纹不明显，体表未见畸形，发育差，呈早产儿貌，全身皮肤苍白，听诊心率65次/分，呼吸表浅，不规则，有喉反射，四肢瘫软，急给予清理呼吸道，正压给氧，30秒听诊心率50次/分，立即气管插管正压通气，配合胸外心脏按压，考虑到胎盘早剥，有胎儿失血的表现，立即经脐静脉置管扩容：0.9%氯化钠15ml经脐静脉导管注入。1分钟评4分，5分钟评6分，10分钟评7分，于21:20带管转入NICU继续治疗。胎儿娩出后，胎盘随之娩出，胎盘后大量积血块及血液，积血块称重约700g，血液约500ml，查胎盘见血块压迹。探查子宫见子宫体满布瘀斑，呈子宫胎盘卒中状态，子宫收缩差，予持续按摩子宫，宫体注射催产素20u、卡贝缩宫素100Ug静推，宫缩稍好转。因患者术中血压152/105mmHg左右，未使用前列腺素制剂。子宫持续出血，予结扎双侧子宫动脉上行支，出血显著减少。常规缝合子宫，探查双侧附件正常，清点器械敷料无误后，逐层关腹。手术顺利，术中出血共约1500ml（含胎盘后积血块及血液）。术中输液2500ml，尿管通畅，尿液清，量约80ml，术后入监护室治疗。术后输注红细胞3.5u，血浆400ml。 术式： 子宫下段剖宫产+双侧子宫动脉上行支结扎术 病例分析： 1.妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。发病率在国外约1%-2%，国内0.46%-2.1%，属于妊娠晚期严重并发症，起病急，发病快，若不及时处理可危及母儿性命。根据病情分为轻型胎盘早剥和重型胎盘早剥。根据阴道流血情况分为内出血型和外出血型。胎盘早剥是最凶险的产科危急重症之一，主要病因是孕妇血管病变和机械性因素，前者以妊娠期高血压疾病和肾病为代表，后者以腹部外伤为主，其他原因不多见。重型胎盘早剥妊娠结局不良，胎儿及子宫丢失率极高。 2.轻型胎盘早剥以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显。子宫压痛不明显。产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显，只在产后检查胎盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发现胎盘早剥，特别好发于早产时。重型胎盘早剥以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛多不明显。子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松，因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。 3.胎盘早剥内出血可导致子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫。血液处于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增大，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性，当浸透至子宫浆膜层时，子宫表面会呈现紫蓝色的瘀斑。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。故此，及时终止妊娠无论时对胎儿还是对子宫，都是尤为重要的。 4.此患者属于重型胎盘早剥，胎盘后出血1200ml，胎盘完全剥离，其病因是早发型重度子痫前期。患者入院时血压152/107mmHg，术前未来得及查尿常规，术后尿常规示尿蛋白（+++），证实重度子痫前期诊断。内出血为主要表现的重型胎盘早剥有剧烈的腹痛，而且出血越多，腹痛越剧，此例患者出血虽多，但腹痛不明显，具体原因不清，可能与痛觉感受的个体差异或病程短有关。重型胎盘早剥胎儿多数死亡，此患者胎儿存活，主要原因是发病时间短，入院后10分钟就娩出胎儿，脱离缺氧环境，故存活。患者1小时前感轻微腹痛，可能当时出血不多，在入院前后才大量出血，所以腹痛不剧，B超提示胎心尚可，6分钟后胎心降至40-50次/分，可能是此时已大量出血，胎儿处于濒临死亡状态，2分钟后娩出胎儿，Apgar评4分，如果时间稍长，胎儿即死亡。 5.患者来查体时，其丈夫尚在挂号处等待挂号，B超证实重型胎盘早剥后立即进手术室，未行术前谈话，未办理住院手续，未写病历，入院及术前化验均未查，一组医生手术，另一组医生办理入院、谈话、沟通病情、抽血化验等，向家人讲明胎盘早剥的危险性、手术的必要性以及可能的预后，取得家人的理解。手术中等待患者的化验结果，了解凝血功能，及时输血，补充凝血因子，并做好子宫切除的准备。重型胎盘早剥患者子宫收缩差，主要原因是子宫胎盘卒中，导致部分子宫肌纤维能量代谢障碍，变性肿胀坏死，丧失了收缩功能，子宫肌的病理性改变导致对常用的子宫收缩药物无反应，一般需采用物理的方法止血，例如血管栓塞或结扎、球囊压迫或宫腔填塞、B-Lynch缝合等子宫压迫缝合术等。此患者经过应用缩宫剂、子宫动脉上行支结扎后，宫缩虽无显著改善但出血不多，故未行子宫压迫缝合术止血，术后出血少。