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头晕、恶心3天

张医师   上海市同济医院
脑梗死

主诉 病史

患者,女,54岁,以“头晕、恶心3天”为主诉入院。 病史:3天前无明显诱因感头晕不适,伴轻微恶心,无头痛、畏声、畏光,无耳鸣、耳闷及听力下降,无意识障碍、行走不稳及肢体活动障碍,症状时轻时重,口服药物治疗(具体不详),无明显效果,今来诊,行头颅CT检查示腔隙性脑梗塞,为进一步治疗以“脑梗死”收入院。发病来神志清,精神差,饮食睡眠正常,大小便正常,体重无变化。

查体 辅查

查体:T:36.6℃,P:60次/分,R:18次/分,Bp:110/80mmHg。神志清,精神差,言语流利,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅发育正常。双侧额纹对称,眼裂等大,双侧眼球向各方向运动充分,瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称,口角不歪,伸舌居中,口唇无紫绀。咽腔无充血,扁桃体无肿大。饮水无呛咳,吞咽顺利,双侧咽反射灵敏。颈软,气管居中,甲状腺无肿大,双侧胸廓对称无畸形,呼吸平稳,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率60次/分,节律整齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢不水肿,四肢肌张力、肌力正常,双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准,双侧轮替试验正常,闭目难立征阴性。 辅助检查:头颅CT:腔隙性脑梗塞。血脂:*总胆固醇5.91mmol/L;*甘油三酯2.29mmol/L;*低密度脂蛋白4.19mmol/L;载脂蛋白A 1.99g/L。

诊断 处理

诊断:1.腔隙性脑梗死 治疗计划:进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超等检查,予抗血小板聚集,调血脂、稳定斑块,扩血管改善循环,维持水电解质平衡,控制血压、血糖,防止并发症,对症治疗。

发布于 18-04-30 21:59

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