主诉 病史

主诉：头晕、恶心、呕吐3天。 病史：患者自述3天前无明显病因及诱因出现头晕，头痛，恶心未呕吐，并感四肢活动不利，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，自服药物治疗，症状未见明显好转，为求系统治疗，今日来我院就诊，门诊以“脑梗塞”收入院。自发病以来患者神志清，精神差，饮食及睡眠可，二便正常。

查体 辅查

PE：T36.7ºC P80次/分 R16次/分 BP150/110mmHg患者老年男性，神志清，精神差，发育正常，营养中等，查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形及压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双侧耳廓无畸形，听力尚可，乳突区无压痛，鼻外形正常，通气良好。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动动度及触觉语颤均等，无胸膜摩擦感，叩成清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，无心包摩擦感，心界略扩大，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩呈鼓音，移动性浊音（—），肠鸣音正常存在。脊柱生理弯曲正常存在，无畸形及压痛，四肢活动可，无红肿，肛门及外生殖器未查。肱二、三头肌反射、腹壁反射、膝跳反射、跟腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征等病理反射未引出。 辅助检查： 血糖、血脂 未见明显异常 心电图 右房肥大的可能性 血常规 WBC：6.4X109/L

诊断 处理

诊断：脑梗塞 治疗：给予血塞通、丹参、胞磷胆碱、吡拉西坦输液治疗。

随访 讨论

随访：输液5天后无症状，要求出院。