头晕恶心、呕吐3天-医联

主诉病史

患者，女，79岁，以“头晕恶心、呕吐3天”为主诉入院。现病史：3天前患者无明显原因感头晕，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，伴全身乏力，行走不稳，无头痛，无耳鸣，无肢体活动障碍，为行治疗来我院，急诊行头颅CT示：未见颅内出血（口头报告），为进一步诊治以“头晕待查”收入院。发病来神志清，精神差，间断恶心、呕吐，无大小便失禁。既往史：既往有“眩晕症”病史30余年，有“颈椎病”病史20余年，有“冠心病”病史10余年，有“膀胱瘤手术”病史6年，发现血小板低5年，有“胃炎”病史5年，有“脑梗死”病史3年，有“高血压病”病史3年，有“右膝关节炎”病史半年，无“糖尿病”病史，有“磺胺类”药物过敏史。无传染病史、输血史、食物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.0℃,P:74次/分,R:18次/分,Bp:150/80mmHg，神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率74次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。共济运动检查不合作，双侧轮替试验正常，闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：1、腔隙性脑梗塞。2、脑白质脱髓鞘。3、椎基底动脉壁局部钙化。建议MR检查。

诊断处理

诊断：1. 头晕待查：脑梗死？诊断依据：患者老年女性，急性静态起病，有神经功能缺损症状，头颅CT检查支持 2. 高血压病2级极高危险组，诊断依据：1.患者既往有高血压病史，3. 慢性胃炎，诊断依据：患者既往有胃炎病史，4. 冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级，诊断依据：患者既往有冠心病病史。5. 颈椎病，诊断依据：患者既往有颈椎病病史，6. 右膝关节炎，诊断依据：患者既往有右膝关节炎病史，7. 血小板减少症，诊断依据：患者既往有血小板减少症病史。鉴别诊断：1.脑出血：头颅CT已排除。治疗计划：完善检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，CTA，血脂、肝功能等明确诊断，给予吸氧、心电监护、活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，降压，脑保护，清除自由基，营养神经等药物应用，康复训练，理疗等，对症支持治疗，防治并发症。