胫骨衰竭骨折-医联

主诉病史

男，51岁，2012-04外伤导致左胫腓骨远端粉碎性骨折，行解剖锁定加压接骨板内固定，胫骨近端锁定螺钉靠近后侧皮质。2016-05取出内固定时胫骨近端锁定螺钉断裂，用环锯开孔取出。术后DR片及CT显示开孔处骨质连续性好。术后3d下地行走，无不适感。术后3周长时间行走后出现左小腿中段隐痛，随站立及行走时间延长而加重，症状持续1周后来院复查

查体辅查

左胫骨近端钻孔取断钉处压痛，局部凹陷性水肿，VAS评分为7分；超声检查显示局部软组织肿胀，未见静脉血栓形成；DR片未见异常，建议减少行动，行走时扶拐，部分负重，以疼痛不加重为度。继续观察4周后疼痛减轻，局部水肿消失，VAS评分降为2分，DR片复查无异常，未能确诊胫骨衰竭骨折

诊断处理

继续观察4周后疼痛减轻，局部水肿消失，VAS评分降为2分，DR片复查无异常，未能确诊胫骨衰竭骨折。此后逐渐去拐恢复正常行走，无不适。内固定取出9个月时患者发现原小腿疼痛部位出现质硬结节复诊，查体发现左小腿中段内侧靠近切口瘢痕近端2CM×3CM隆起皮肤表面约1CM的质硬结节，无活动、压痛；摄DR片显示原钻孔处内外骨痂形成，外骨痂中部线状透亮影，修正疼痛期诊断为胫骨衰竭骨折，患者无症状，未予以处理。

随访讨论

隐匿骨折是指X线片难以发现或难以及时发现而实际存在的骨折，需经过一段时间或用其他影像手段发现，其不能单凭临床症状确诊。隐匿骨折按发病机制分为4种，即隐性创伤骨折、隐性骨内骨折、疲劳骨折和衰竭骨折，前二者为单次暴力引起，受累骨质为正常或异常骨质，仅骨小梁骨折而未累及皮质。疲劳骨折和衰竭骨折合称应力骨折，由反复阈值损伤引起，一般在症状出现2~4周后X线片才呈阳性，亦有伤后4周仍阴性者。衰竭骨折发生于骨矿物质含量减少或弹性降低的异常骨质，为正常重复应力引起，老年人多见，年轻患者更易漏诊。应力骨折临床表现为短期重复同一动作、活动强度增加或负重后出现疼痛并逐渐加重，早期休息症状可减轻，查体局部压痛，有时局部凹陷水肿。早期X线片多呈阴性，MRI早期便呈阳性，表现为T1WI及T2WI低信号线影，周围骨组织T2抑脂像及短时反转恢复序列高信号，敏感性优于骨扫描，症状出现1~2d后便可呈阳性，是诊断应力骨折的金标准。软骨下衰竭骨折X线片多为阴性，此时MRI在T2WI像可显示出软骨下平行于关节面的线样低信号影，周围骨髓明显水肿。在某些情况下，低信号影隐匿或不明显，尤其低磁场扫描图像质量不好或者不是关节扫描专用线圈时，可能误判为骨水肿。在这种情况下，需短期减少负重或其他非手术治疗后复查MRI或增强MRI。理论上应力骨折分为疲劳骨折和衰竭骨折，但有研究认为二者是一个逐渐过渡的过程，难以完全分开，而且偶有无症状性衰竭骨折。