确诊肺癌1年余-医联

主诉病史

主诉:确诊肺癌1年余。现病史:患者2016年12月份无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，为黄痰，偶有痰中带血丝，偶有活动后气促，无头晕、头痛、胸闷、胸痛、发热、盗汗、水肿等不适，2017年1月中旬咳嗽较前频繁，痰中带血较前次数增多，2017-02-04于揭阳市中医院查胸部CT平扫提示：右侧肺门区肿块并纵膈淋巴结肿大；建议增强扫描。2017-02-06来我院就诊，行PET-CT检查示：右肺近肺门处团块状局灶性高代谢病灶，病灶累及右肺门血管、纵隔、右主支气管及右肺各肺叶支气管开口，考虑为中央型肺癌，右肺锁骨上窝、胸骨右旁、右肺门及纵隔内多发肿大淋巴结伴糖代谢增高，考虑为淋巴结转移。行纤维支气管镜活检病理考虑为鳞状细胞癌（中分化）。综合以上结果，患者诊断为：右肺中分化鳞状细胞癌（T4N3M0 ⅢB 期），于2017-02-17、2017-03-10、2017-03-31、2017-4-21行4周期TP方案化疗：紫杉醇 24mg（第2周期：220mg；第3、4周期：紫杉醇脂质体240mg）静滴 d1 + 顺铂 130mg（第2、3、4周期：120mg）静滴 d1 Q21d；2017-02-20至2017-04-06期间行同期肺癌调强放疗，总剂量达64Gy/32Fx，复查PET-CT检查提示肿瘤较前进一步缩小，2017-5-17行1周期DP方案化疗：多西他赛120mg d1+ 顺铂 120mg d1；q21d；化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制，予重组人粒细胞刺激因子治疗后好转。2018-01-05返院复查未见肿瘤复发或转移整形。今患者遵嘱返院复查治疗，门诊以“右肺鳞状细胞癌”收住院。近来患者精神、睡眠、饮食可，偶有有咳嗽、咳痰症状，大小便正常。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，有糖尿病史，否认高血压史、冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:88次／分,R:14次／分, BP:101/74mmHg。KPS评分：80分；NRS评分：0分；神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清楚，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音，心律齐，心脏各瓣膜未闻及异常心音及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，腹部未触及肿块，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。纤维支气管镜活检（2017-02-15；广东省第二人民医院）：(纤支镜活检）小粒肿瘤成分，见瘤细胞明显异型，呈巢状排列及个别乳头结构，免疫组化结果：CK5/6（+），TTF-1（-），P63（+）， Ki-67（约20～30%+），NapsinA（-），病变考虑为鳞状细胞癌（中分化）。 PET-CT（ 2017-02-13；广州中医药大学金沙洲医院）：右肺近肺门处团块状局灶性高代谢病灶，病灶累及右肺门血管、纵隔、右主支气管及右肺各肺叶支气管开口，考虑为中央型肺癌，右肺锁骨上窝、胸骨右旁、右肺门及纵隔内多发肿大淋巴结伴糖代谢增高，考虑为淋巴结转移诊治经过：血生化：葡萄糖(GLU)5.93mmol/L↑，尿素(UREA)6.47mmol/L，肌酐(CREA) 78μmol/L，尿酸(UA)591μmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL)0.77mmol/L↓，总胆固醇(CHO)4.97mmol/L，甘油三脂(TG)2.31mmol/L↑，C反应蛋白(CRP)10.0mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL)3.16mmol/L↑。 2018-04-18 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白(HbA1c)6.6%↑。血常规、凝血功能、肿瘤标记物、大小便常规未见明显异常。心电图：1、窦性心律，2、完全性右束支阻滞。腹部彩超：前列腺增大；肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、双侧肾上腺未见明显异常。2018-04-20 普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+ 双肾、输尿管、膀胱、前列腺+双侧肾上腺：前列腺增大。肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、双侧肾上腺未见明显异常。胸部CT增强提示：右肺鳞癌综合治疗后改变，右肺近肺门处炎症，右肺门肿块显示欠清大致同前，双肺散在炎症，同前相仿。

诊断处理

出院诊断：1.右肺中分化鳞状细胞癌 T4N3M0 Ⅲb期 2.2型糖尿病 3.前列腺增生阿卡波糖片及盐酸二甲双胍片控制血糖，非那雄胺片及盐酸坦索罗辛缓释胶囊改善前列腺增生，养正合剂改善胃纳，患者未发现肿瘤转移，要求出院。