左侧肢体乏力伴言语不清4小时-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体乏力伴言语不清4小时。现病史:患者于今日早上8点左右在工作时突然出现左侧肢体乏力，表现为左手不能上抬，不能独立行走，伴言语不清，呕吐胃内容物三次，非喷射性，有小便失禁，无意识障碍、肢体抽搐，无头晕、头痛，无视物模糊、重影、复视，无耳鸣、听力下降，无胸痛、心悸、气促，无发热、寒战、大汗淋漓，无肢体麻木，当时被发现后由家属送至我院门诊就诊，门诊拟“左侧肢体乏力查因：脑梗死？”收入我科。患者自起病以来，精神状态一般，未进食，大便未解，近期体重无明显变化。有高血压病史3年余，收缩压最高可达170mmHg，曾在外院服药（具体药物不详）降压治疗3月左右，之后未服药控制血压，无规律监测血压，血压控制不详。有2型糖尿病病史2年余，平素服用降糖药（具体药物不详）治疗，无规律监测血糖，血糖控制不详。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.8℃，P 85bpm，R 20bpm，BP 206/100mmHg 神清，构音不清，高级智能正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。粗测视野无缺损。眼睑无下垂，双侧眼球向右侧凝视，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅。粗测听力正常。无饮水呛咳、吞咽困难，悬雍垂居中,咽反射正常。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌向左偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。右利手，无肌肉萎缩，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力远端、近端均为5级，左侧上肢肌力3-级，左侧下肢肌力3-级。左侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验不能完成，右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射存在。左侧 Babinski、Chaddock（+），左侧Oppenheim、Gordon征（-），右侧Babinski、Chaddock、 Oppenheim、Gordon征（-）NIHSS评分：12分。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-03-23 生化：葡萄糖(GLU)10.84mmol/L↑，低密度脂蛋白(LDL)3.43mmol/L↑，N末端B型钠尿肽原(NTBNP)148pg/ml↑。糖化血红蛋白(HbA1c)7.5%↑。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心功能、CRP、术前感染五项、同型半胱氨酸未见明显异常。头颅 CT平扫：1.右侧基底节区脑出血，似破入右侧脑室，建议复查。 2.左侧基底节区、放射冠及半卵圆中心多发腔隙性梗死灶。 3.双侧上颌窦、筛窦炎症。床旁心电图：1、窦性心律 2、T波改变 (有部分干扰)。胸部正位：右下肺纹理模糊可能是呼吸运动所致，建议短期内复查。2018-03-27 普通脏器(彩超)双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件+肝、胆、胰、脾：肝、胆、脾、胰、双肾、子宫未见明显异常2018-03-27 心脏彩色多普勒超声检查：升主动脉内径增宽左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低微量TR，右房、右室稍大。2018-03-27 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.右侧基底节区脑出血，似破入右侧脑室，同前相仿，建议复查。 2.左侧基底节区、放射冠及半卵圆中心多发腔隙性梗死灶，大致同前。 3.双侧上颌窦、筛窦炎症，同前相仿。 4.双侧胚胎型大脑后动脉；大脑前动脉A1段共干，分叉处管腔局部膨大，注意动脉瘤可能；右侧椎动脉颅内段纤细。入院后予调控血糖、血压、脱水、营养神经及神经康复等治疗后患者左侧肢体无力症状好转，血压、血糖趋于稳定，2018-04-02复查头颅 CT平扫：1.右侧基底节区脑出血，范围较前稍缩小，密度较前变淡；右侧脑室积血基本吸收消失。 2. 左侧基底节区、放射冠及半卵圆中心多发腔隙性梗死灶，大致同前。 3.双侧上颌窦、筛窦及右侧额窦炎症，同前相仿。

诊断处理

出院诊断：1.脑出血(右侧基底节) 2.多发腔隙性脑梗死 3.高血压病 3级很高危组 4.2型糖尿病 5、高脂血症 6.大脑前动脉动脉瘤待排给予心电监测、血氧饱和度监测，吸氧，脱水，控制血压，缓解脑血管痉挛，通便，复方黄芪益气口服液益气养血，予多潘立酮片促进胃肠蠕动，注射用兰索拉唑制酸护胃，氯化钾注射液维持电解质平衡，维生素C注射液及肠内营养乳剂营养支持等处理，