主诉 病史

主诉：阵发性胸骨后疼痛10余年，加重1天。 现病史：该患缘于10余年前无明显诱因出现胸骨后疼痛,呈闷痛,持续时间约5-6min,经休息后症状缓解，未予系统诊治。2年前患者再次无明显诱因出现胸骨后疼痛，持续时间约4小时后逐渐缓解，伴咳嗽、恶心及心悸，并出现呼吸困难，活动耐量逐渐减低，就诊于我院行冠状动脉造影检查但未行支架植入术，经系统治疗好转后出院；此后患者上述症状间断发作，多次就诊于当地医院。2个月前患者自行停用阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片。1天前，患者再次出现胸骨后疼痛症状，性质特点同前，伴恶心，经含服消心痛后1-2小时可缓解。现为求进一步诊治就诊于我院，以“冠心病”收入我科。病程中患者无咳嗽、咳痰，无发热、盗汗，无咯血，无呕吐，无返酸、嗳气，双下肢无水肿，无意识及肢体活动障碍；精神、饮食、睡眠尚可，二便正常；近期体重无明显变化。

查体 辅查

胸片：双侧骨性胸廓对称，双肺纹理增强，气管居中，心影增大，双侧肋膈角锐利。 诊断提示： 双肺纹理增强。心影增大，请结合临床。

诊断 处理

诊断：缺血性心脏病；不稳定性心绞痛；心功能Ⅱ级；高血压病（极高危险组）； 2型糖尿病；脑梗塞 ；二尖瓣关闭不全（重度）。 治疗： 给予扩血管、抑制血小板聚集、调节血脂、改善微循环及内皮功能、改善心肌代谢（吉林英联-磷酸肌酸钠）、控制动脉硬化的危险因素、抑制炎性反应、抗氧化应激、稳定动脉粥样硬化斑块、预防并发症、对症治疗。

随访 讨论

冠心病合并重度二尖瓣关闭不全的病例在临床上较常见，在冠状动脉移植的同时对二尖瓣的处理上仍有争议。因为数据表明，同期处理的死亡率要高于单独行冠状动脉移植术或者二尖瓣手术。但是随着对二尖瓣病变特点和返流原因的认识以及手术技术的提高，大多数学者还是提倡在行冠状动脉移植术时同期处理中度以上的二尖瓣返流。 本例患者拒绝行手术治疗，遂行内科保守治疗。